Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

В популяции больных хроническим алкоголизмом насильственная смертность составляет 25 % по сравнению с 7,4 % в общей популяции, а суицидальная смертность из числа состоящих на наркологическом учете составила от 7 до 15,6 % (Гольдштейн, 1985; Пелипас и др., 1995). По данным зарубежных авторов, частота страдающих алкоголизмом в популяции суицидентов составляет от 6 до 30 %, суицидальные попытки встречаются у 18 %, а завершенные суициды у 7 % больных алкоголизмом (Wanke, Taschner, 1985). По риску суицидальной смерти на протяжении жизни больных алкоголизмом можно сравнить лишь с группой больных депрессиями, их число составляет 7 % (Inskip, Harris, Barraclough, 1988) по специальным исследованиям жизненного риска. В России процент больных ХА среди общей популяции суицидентов определяли в пределах 5,8 % (Амбрумова и др., 1980) и 15 % (Молин, 1996), при том, однако, что этот процент устанавливался не методом психологической аутопсии (Shneidman, 1981), принятым в подобного рода зарубежных исследованиях, а подсчитывался из числа лиц, состоявших на наркологическом учете. Так, Хенриксон с соавт. (Henriksson et al., 1993) обнаружили алкогольную зависимость и злоупотребление в 43 % случаев самоубийств. А. Г. Амбрумова с соавт. (1980) справедливо отмечали несовершенство имеющегося учета больных ХА еще в 1980-е годы. Они определили, что 60 % умерших от самоубийств и почти 40 % покушавшихся постоянно злоупотребляли алкоголем в течение по крайней мере последнего года, предшествовавшего суициду.

А. Г. Амбрумова с соавт. (1980) определяют два возрастных пика завершенного алкогольного суицида – между 30–39, а также 40–49 годами, что соответствует данным И. М. Елисеева (1981). Е. Г Трайнина (1983) сообщает о пиках покушений на суицид у больных алкоголизмом, пришедшихся на возраст 21–30 лет и 50–55 лет. Та к или иначе с увеличением длительности течения алкоголизма снижается удельный вес насильственных смертей и самоубийств (Красильников и др., 1984), что связывается со снижением критической способности мышления оценить всю глубину физического и морального падения у больных с энцефалопатической стадией алкоголизма и деградацией личности (Елисеев, 1981); среди суицидентов преобладают больные во II стадии заболевания (Жариков и др., 1997). Алкогольное завершенное самоубийство – это в значительной мере самоубийство мужчин среднего возраста. Повышенная же смертность больных алкоголизмом, особенно в молодом возрасте, определяется развитием у них «рискованного модуса поведения» (Пелипас и др., 1995).

Отмечают значимость алкогольных психозов и состояния алкогольного абстинентного синдрома при совершении суицидов больными алкоголизмом (Блейлер, 1993; Качаев, Попов, 1973; Амбрумова, Чуркин, 1980). В.П. Коваленко (1986) пишет, что у больных в состоянии абстиненции наблюдается депрессивная симптоматика с наличием идей самообвинения и самоуничижения, чувства «социально-биологической вины» и морального краха. Этот автор не придает особого значения приему алкоголя как ускорителю суицидальной попытки. Лица, перенесшие алкогольный психоз, умирают в 2 раза чаще от суицидов, что обусловлено более выраженным нарушением социально-психологической адаптации личности (Красильников и др., 1984) и, возможно, превалированием стремления к отделению от значимых объектов, к освобождению себя от внешних привязанностей с дефицитом зрелых контактных отношений (Бузик, 1998).

Больные алкоголизмом женщины с аутоагрессивным поведением значительно чаще, чем мужчины, совершают парасуициды и реже завершенные суициды. Они имеют более низкий социально-экономический статус (Roy et al., 1990), их деструктивное поведение имеет более четкую связь с повышением или понижением среднедушевого потребления алкоголя, они значительно чаще используют малые транквилизаторы и другие психоактивные вещества, с помощью которых и совершают попытки суицида. Число женских суицидов значимо уменьшается при ограничении выписки транквилизаторов, а также внедрении новых эффективных форм лечения алкоголизма и вовлечения их в группы Анонимных Алкоголиков (Blankfield, 1989; Smart, Mann, 1990). Милграм (Milgram, 1990) отмечает, что тяжело пьющие женщины относительно чаще, чем мужчины, становятся жертвами несчастных случаев, приобретают цирроз печени, онкологическую и сердечно-сосудистую патологию.

Алкоголизм как хронический суицид. Суицид есть наиболее крайнее проявление саморазрушающего поведения и аутоагрессивности – своеобразного личностного расстройства (Каплан, Седок, 1994), проявляющегося в стремлении нанесения себе вреда в различных сферах, в том числе в физической. В основе саморазрушающего поведения лежат подавленная агрессивность (собственно аутоагрессивность), попытка показать состояние беспомощности невербальными средствами при дефиците коммуникации (Poldinger, 1989), а также деструктивный поведенческий паттерн – уход, бегство (концепция «аварийных люков») от жизненных проблем в состоянии безысходности (Boyd, 1986; Попов, 1994). Алкоголизация и последующая зависимость представляют уникально удобную форму реализации подобного типа личностных установок, так что в 1938 г. Меннингер (Menninger, 1938) отнес алкоголизм к форме хронического самоубийства. Алкогольная зависимость, по его мнению, является одной из форм самоуничтожения и характеризуется искаженной направленностью внутренней агрессии, половой неудовлетворенностью и подсознательным стремлением к наказанию, порожденным чувством вины за собственную агрессивность (Menninger, 1938). Россоу (Rossow, 1995) прямо указывает на алкоголизм и самоубийство как на два альтернативных выбора. Помро с соавт. (1997) считают, что аутоагрессант отчаянно борется с депрессией и тревогой, травмируя свое тело (насилие) и мысль (токсическая кома), решая проблемы путем «психического растворения или физического исчезновения».

Особый тип алкоголизма. Имеется в виду существование особого суицидогенного типа алкоголизма с ранним началом и высокой прогредиентностью. Так, Клонингер с соавт. (Cloninger et al., 1988) описали два независимо наследуемых типа алкоголизма. Первый тип развивается после 25 лет с особой тропностью к анксиолитическому действию алкоголя и быстрым формированием психической зависимости к этому действию. У пациентов этого типа снижена базальная норадренергическая активность, а преморбидным фоном выступают тревожнодепрессивные личностные акцентуации. Второй тип алкоголизма развивается до 25 лет у антисоциальных и импульсивных личностей, склонных к агрессии, психически зависимых от эйфоризирующего действия алкоголя, имеющих низкое содержание метаболитов серотонина и дофамина в спинномозговой жидкости, он наиболее суицидоопасен. Байденс-Бранчи с соавт. (Buydens-Branchey et al., 1989а, б) также определяют тип алкоголизма с ранним началом (до 20 лет) злоупотребления спиртными напитками, имеющий базальный серотониновый дефицит, который может проявляться в повышении потребления алкоголя и уязвимости дестабилизирующими факторами. У этой группы пациентов значительно чаще родители страдали алкоголизмом, в 2 раза чаще регистрировались эпизоды криминального физического насилия, в 3 раза чаще – эпизоды депрессии и в 4 раза чаще – суицидальные попытки. Чафетц выделил также 2 группы больных алкоголизмом: а) реактивные или невротичные (относительно нормальный преморбид), и б) аддиктивные (клинико-анамнестические данные указывают на частое депрессивное реагирование, оральную фиксацию и нарушения взаимоотношений с матерью), поведение которых всегда расценивается как саморазрушительное (Немчин, Цыцарев, 1989). При высокопрогредиентном алкоголизме, выделенном в соответствии с клиническими критериями (скорость формирования абстинентного синдрома) и преморбидными личностными характеристиками, парасуицидальное поведение наблюдалось чаще, чем при алкоголизме с мало– и среднепрогредиентным течением (Шустов, 1992).