Дмитрий Шустов - Аутоагрессия, суицид и алкоголизм

Как следует из таблицы 1, статистически значимые различия в структуре установки «Не живи!» касались только «брошенности». Заметим также, что наиболее травматизирующие формы программы – «попытка аборта» и «физическое насилие» – встречались преимущественно у лиц, совершивших парасуициды.

Для того чтобы определить возможную специфичность программы «Не живи!» у больных алкоголизмом, мы сравнили эту группу пациентов с 3-й группой суицидоопасных лиц, не больных алкоголизмом, проходивших амбулаторную психотерапию на кафедре психиатрии. Данные приведены в таблице 2.

Таблица 2

Как следует из таблицы 2, представленность установки «Не живи!» достаточно разнообразна как в основной, так и контрольной группе. У больных алкоголизмом статистически чаще диагностировались «нежеланность при рождении» и «мнимая смерть», тогда как в контрольной группе – чаще специфические предписания, связанные с шизофренической патологией.

Человек, воспитанный в семье, вместе с навыками жизни получает и навыки умирания. Зачастую эти навыки отражают родительские представления о смерти, а также и о желаемом, словно бы «семейном» способе смерти. Не всегда предпочтительные способы проговариваются, поскольку сама тема смерти табуируется и избегается (Арьес, 1992); во многом предки и родители демонстрируют ребенку сценарий ухода, причем не всегда связанный с естественными причинами. Вместе с тем ребенку предлагается сделать выбор, например, между естественной или трагической смертью. Каким будет этот выбор, зависит и от экзистенциальной позиции самого ребенка, причем нужность, законность и желанность его существования имеют определяющее значение.

Результаты настоящего исследования показывают, что программа «Не живи!», предопределяющая негативный жизненный выбор, обнаружена у значительного числа больных алкоголизмом в сравнении с людьми без патологического влечения к алкоголю. Частота обнаружения этой программы возрастает у пациентов с классическим аутоагрессивным поведением (парасуициды, суицидальные мысли и тенденции, самоповреждения), что дает основания предполагать ее последующую связь с аутоагрессией. Обращает на себя внимание и факт наличия данной программы у каждого третьего больного алкоголизмом без маркеров суицидального риска. По-видимому, реализация программы у данной категории больных может идти через рискованное, связанное с получением травм и увечий поведение, а также осуществляться через «неожиданный» фатальный суицид.

Наш опыт диагностики установки «Не живи!» свидетельствует о том, что в отличие, например, от большинства психиатрических пациентов (3-я группа) больные алкоголизмом в ранний постинтоксикационный период (до 2 недель после последнего употребления алкоголя) демонстрируют особенную актуальность установки «Не живи!», которая легко выявляется в процессе беседы, однако не соотносится в сознании больных с источником их настоящего проблемного поведения. В этом контексте установка «Не живи!» может быть мишенью психотерапии, где в качестве неотложной терапии возможна интенсивная эмпатическая работа по принятию и разделению негативных чувств зависимости, вины и стыда. В ходе становления терапевтического альянса психотерапия может быть направлена на осознание программы и ее когнитивную проработку с формированием новых (или акцентированием уже имеющихся, но невостребованных) позитивных жизнеутверждающих установок.

Проблема связи потребления алкоголя и самоубийств чрезвычайно актуальна на сегодняшний день. Наиболее ярки и доказательны работы, показывающие динамику числа самоубийств в зависимости от среднедушевого потребления алкоголя. В свое время Дюркгейм (Durkheim, 1897) не отметил однозначной связи между среднедушевым потреблением алкоголя, алкогольными заболеваниями и суицидами во Франции. Норстром (Norstrom, 1988) приходит к выводу, что влияние алкоголя не стоит переоценивать на примере Дании и Франции, где высокий уровень алкоголизации не коррелирует с уровнем самоубийств. Однако тот же автор указывает на существование такой зависимости в Швеции и считает, что смертность от цирроза, несчастных случаев и самоубийств могла бы быть в половину меньшей при уменьшении потребления алкоголя на 25 % в общей популяции или на 36 % в среде тяжелопьющих (Norstrom, 1995, 1995a). В США рост числа суицидов коррелировал с ростом продажи крепких спиртных напитков, но не вина и пива (Gruenewald et al., 1995). При увеличении потребления алкоголя per capita на 1 л повышается на 1,9 % число суицидов среди мужчин в Португалии, что соответствует ситуации в Дании и Франции, но не в Норвегии, Швеции и Венгрии (Skog et al., 1995), тогда как подобная закономерность в Норвегии в большей степени характерна для женщин (Rossow, 1995). В Канаде число суицидов коррелирует с увеличением или падением среднедушевого потребления алкоголя, что опять же в большей степени отражает особенности женских суицидов (Smart, Mann, 1990). Венгрию как страну с максимально высоким числом самоубийств нельзя отнести к лидерам алкогольного потребления, и все же венгерские авторы отмечают значительную долю алкоголизации в суицидальном феномене их страны (Силард, 1987; Левендел,1994).

В России наиболее показательной и значимой эта зависимость была в 1985–1988 гг. в связи с антиалкогольным постановлением ЦК КПСС и, по-видимому, в той или иной степени выраженности существовала всегда (Лебедев, 1896; Бехтерев, 1912; Федотов, 1977; Столяров и др., 1990), когда пьющие русские люди, по словам М. Я. Магазинера (1837), «при угрызениях совести, обнаруживающихся непомерно грустными и мрачными мыслями», кончают жизнь самоубийством. А. В. Немцов и А. К. Нечаев (1991), изучая статистику этого периода, установили интересные закономерности, касающиеся снижения насильственной смертности (убийства, самоубийства, отравления различными веществами, включая алкоголь, дорожно-транспортные происшествия и другие несчастные случаи) при снижении потребления алкоголя на 25 %. С 1984 по 1986 г. смертность от самоубийств снизилась более чем на одну треть (в абсолютных цифрах с 81 тыс. человек до 53 тыс.), что, несомненно, произошло под влиянием мер, направленных на ограничение торговли спиртными напитками (Амбрумова, Постовалова, 1991). В 1987–1992 гг. происходил рост потребления алкоголя и вместе с тем увеличение насильственной смертности и снижение продолжительности жизни населения (Немцов, Симонова, 1995). А. В. Немцов и А. К. Нечаев (1991) указывают, что существует некий оптимальный уровень потребления алкоголя в популяции – проявления потребности изменить свое психическое состояние, достичь эйфории или успокоения, своеобразной потребности в наркотизации. За это время зарегистрировано двукратное увеличение насильственной смертности вследствие отравления лекарственными веществами (доминировали транквилизаторы) при отсутствии алкоголя. В то же время отмечается значительная частота приема алкоголя при суициде, по данным разных авторов, от 50 до 65,5 % (Frances, Franklin, Flavin,1987; Амбрумова и др., 1980; Suokas, Lonnqvist, 1995). Влияние алкогольной интоксикации наиболее суицидогенно для соматически ослабленных, для подростков и женщин, лиц, пребывающих в стрессовых ситуациях, при всех вариантах социально-психологической дезадаптации (Амбрумова, Чуркин, 1980). Выявлена (Амбрумова, Тихоненко, 1981) «катализирующая» роль простого алкогольного опьянения. Алкоголь снимает витальный страх и контроль, а состояние опьянения облегчает задуманный суицид, когда сама выпивка выступает в виде символического акта прощания с жизнью. Прием алкоголя повышает агрессивность, конфликтность и демонстративность, что может актуализировать возникшие ранее суицидальные мысли и вести к попытке суицида. В структуре влияния алкоголя на настроение вместе с эйфоризацией отмечаются нарастание тревожности и появление депрессивных расстройств даже у неалкоголиков (Schukit, 1983) при одновременной легкости возникновения различных аффективных и импульсивных реакций, в том числе на незначительное психогенное воздействие (Амбрумова, Чуркин, 1980). Прямой зависимости между тяжестью аутоагрессивных расстройств и концентрацией алкоголя в крови не существует (Амбрумова, Чуркин, 1980); чаще обнаруживается средняя и слабая степень опьянения (Амбрумова, Тихоненко, 1981; Молин, 1996), высокие степени содержания этанола в крови коррелировали с мужским полом и молодым возрастом (Suokas, Lonnqvist, 1995), гораздо реже наблюдались сверхвысокие и даже смертельные дозы, прием которых был вызван не стремлением подавить тревогу и страх, а стремлением к самоистязанию, свойственным больным алкоголизмом (Кашинский, 1988). Обнаружение сверхвысоких доз этанола в крови суицидентов, больных алкоголизмом, значимо коррелировало с чертами психической хрупкости и сенситивности, в то время как у больных алкоголизмом с дисфорическими расстройствами алкоголь в крови не был найден (Berglund et al., 1987). Авторы полагают, что связь между уровнем алкоголя в крови и суицидом нуждается в дополнительном изучении.