Евгений Черносвитов - Общая психопатология. Том 2

4. эндокринные – повышение активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы;

5. метаболические – увеличение в крови содержания липидов, торможение трансформации ЛПОНП в ЛПВП, накопление в крови атерогенных форм липопротеидов – ЛПНП и ЛПОНП.

Отмеченные признаки находятся в различных причинно-следственных взаимоотношениях. Динамика психопатологических явлений (в частности, при ИБС) позволяет судить о характере психосоматических нарушений, прежде всего об осложнении течения заболевания (например, аритмиями, синдромом Морганьн-Эдемса-Стокса, миокардиодистрофией и т. д.), а также – наслоении опосредованных болезнью психогений. Клинически это проявляется в трансформации ведущих синдромов – астенических, депрессивных, тревожно-фобических, ипохондрических и т. д. На основании клинико-динамического изучения психического статуса в трудных случаях, когда объективные методы оказываются безрезультатными (велоэргометрия, ангиография, лабораторные данные и др.), можно дифференцировать функциональную и органическую стадии сердечно-сосудистой болезни (ИБС, гипертонической болезни), функциональную стадию сердечно-сосудистого заболевания и психическую патологию. При этом необходимо учитывать, что жесткой границы, как известно, между органопатологией и функциональными («чисто невротическими») расстройствами нет. Это подчеркивают многие кардиологи. Так, например, «жаба Принцметала» является промежуточной стадией «невротической кардиалгии» и «истинной стенокардии покоя», обусловленной атеросклерозом коронарных сосудов, Iа стадия гипертонической болезни по А. Л. Мясникову (1952) включает в себя вегетососудистую дистонию с повышением АД как особенностью реакций личности на психотравмирующую причину.

В этиопатогенетических подходах к сердечно-сосудистым заболеваниям «эмоциональному фактору» отводится главная роль. Так, 25-летний опыт изучения особенностей ИБС у молодых показал, что в генезе этого заболевания фактор эмоционального стресса является основным. Он в качестве такового присутствует во всех звеньях этиопатогенетических механизмов. Об этом, в частности, можно судить на основании динамики психического статуса больных гипертонической болезнью в процессе ее длительного лечения. Но эмоциональный стресс (рассматриваемый в диапазоне аффективной патологии – напряженность, тревога, депрессивность, аффективная лабильность с тенденцией к повышенной раздражительности, эксплозивности, дисфоричности) определяет разнообразие в интенсивности, длительности и тяжести коронарной патологии или в подъемах, характере и изменчивости АД лишь в непосредственной связи с личностной структурой. Необходимо клинико-психологическое различение преморбида и актуального состояния личности у больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. «Личностные особенности» – понятие структурно сложное. В нем можно выделить следующие компоненты, которые в определенных случаях выступают в качестве преморбидных факторов:

1) мотивы деятельности;

2) характерологические черты;

3) психологически защитные механизмы;

4) патологические привычки.

Так, по личностным (феморбидным особенностям выделяется тип «А» или личность «коронарным поведением». Предполагается, что личность определяет характерные типы поведения, а тем самым – повторяемость функциональных изменений в организме. К типу «А» относятся пациенты, которые отличаются «ангажированностью» с проблемами окружающей среды, «внутренним» эмоциональным переживанием конфликтных ситуаций, низкой толерантностью к фрустрациям, повышенными чувствами ответственности и вины и пренебрежением собственными интересами. У них часто обнаруживаются тенденции к созданию и преодолению стрессовых ситуаций. Личностные психологические методики тестирования обнаруживают у этих пациентов экстравертированные черты при интропунитивном типе поведения. Тип «А» – это определенный психологический профиль кардиологических больных. Весь комплекс черт, характерных для «коронарного поведения», еще не ведет фатально к ИБС или гипертонической болезни. Необходимы для этого средовые механизмы и неблагоприятные модификации реакций личности на объективные социальные обстоятельства. Интересно, что для больных с поведением типа «А» характерно раннее поражение атеросклерозом коронарных сосудов. Но этот факт сам по себе также не определяет частоту, например инфарктов миокарда, у данных больных.

Повышенная активность характерна для поведения больных сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако у больных ИБС гиперактивность, как правило, сочетается с ригидностью, склонностью к сверхценным образованиям и обсессивным расстройствам, тогда как у пациентов с ГБ отмечается сочетание демонстративных и психастенических черт, стремление привлечь внимание к своим проблемам с высоким волевым и социальным контролем. В тех случаях, когда при активном «коронарном поведении» все же не возникают сердечно-сосудистые расстройства, по-видимому, имеет место адаптация к средовым влияниям благодаря психологически защитным механизмам. Есть определенное взаимоотношение фрустрационной напряженности с интеграцией поведения и психологически защитными механизмами у больных ИБС и гипертонической болезнью.

Кардиалгический синдром, как и повышение АД, сами по себе не являются ведущими признаками ИБС и гипертонической болезни. Они всегда выступают в той или иной структуре синдромокомплекса психических и соматических расстройств. Так, в зависимости от структуры синдромокомплекса необходимо говорить об «истинной стенокардии» (болевой синдром включается в структуру неврозоподобных явлений, обусловленных органической патологией), «ангионевротической алгии» (болевой синдром включается в структуру психогенного функционального расстройства с сенестоалгическими компонентами), «имитационной стенокардии» (болевой синдром включается в структуру функциональных расстройств, сопровождающих психическое заболевание, например, острую пароксизмальную дистимию в виде кардиофобического раптуса). Во всех случаях изменения ЭКГ, нарушение сердечного ритма, колебание АД могут быть идентичны. Для дифференциального диагноза особо сложными являются случаи стенокардических болей при маскированных психопатологических расстройствах. Так, можно выделить следующие клинические варианты:

1) псевдостенокардические боли при маскированной депрессии на фоне ИБС при отсутствии истинной стенокардии;

2) сочетание псевдостенокардических и истинно стенокардических явлений на этапе функциональных расстройств при незначительных органических изменениях в миокарде;