Борис Казаковцев - Психические расстройства при эпилепсии

С учетом современных представлений о локализации эпилептического процесса дана патогенетическая трактовка клинической динамики болезни. Типология эпилептических психозов и эпилептического слабоумия представлена одновременно с систематизацией круга продуктивных и негативных психопатологических расстройств в их взаимосвязи. Дано обоснование выбора и использования методов комбинированной терапии и реабилитационных мероприятий, способствующих социальной интеграции больных.

Выявленные в ходе исследования данные позволили сформулировать рекомендации для медико-социальной экспертной практики. Предложенный метод эпидемиологического анализа клинических проявлений эпилепсии, одного из самых распространенных заболеваний (по данным литературы, в мире ею страдают от 30 до 50 миллионов человек), в известной мере может быть использован при планировании и организации помощи хронически больным с другими видами патологии.

На протяжении всего периода изучения клиники психических расстройств при эпилепсии имело место стремление исследователей выделить два основных признака этих состояний: их структурные особенности и продолжительность. Тенденция эта остается доминирующей и в настоящее время. Однако названные два клинических признака рассматриваются сравнительно редко с точки зрения их связи с основными характеристиками заболевания – типом и стадией течения эпилептической болезни.

В соответствии с задачами настоящей работы приводимые данные литературы сопоставлялись нами с данными, полученными в ходе наших собственных исследований. При этом мы старались рассматривать структуру и динамику психических расстройств при эпилепсии, соотнося между собой ее продуктивные и негативные психопатологические проявления и по возможности используя присутствующие в клинической картине болезни синдромы в качестве критериев прогноза.

Анализ литературы показывает, как постепенно с развитием психиатрии в целом формировались взгляды на нозологическую специфичность указанных расстройств, их взаимосвязь с другими проявлениями эпилептической болезни. Обнаружение патофизиологических данных сопровождалось попытками установления их связи с психопатологическими расстройствами. Рассматривались вопросы терапии эпилептических психозов. На основании результатов исследования в перечисленных направлениях предпринимались попытки обобщения данных о клиническом прогнозе.

В историческом плане в этом отношении можно выделить несколько основных периодов.

Первый – описание структуры эпилептических психозов с переходом от констатации их случайного сочетания с эпилепсией к утверждению об их принадлежности этому заболеванию (с древних времен до семидесятых годов прошлого века).

Второй – выделение основных особенностей динамики психотических и непсихотических психических расстройств при эпилепсии с продолжением обсуждения вопроса об их нозологической сущности (конец 19-го и первые два десятилетия 20-го века).

Третий – начало комплексного изучения роли биологических, личностных и социальных факторов в генезе и развитии психических расстройств при эпилепсии (1920-е – 1940-е годы).

Четвертый – период интенсивного поиска морфологического субстрата в патогенезе психических расстройств при эпилепсии, накопления клинических данных о значении для прогноза взаимосвязей продуктивных и негативных расстройств и развития активных методов терапии этих состояний (1950-1960-е годы).

Наконец, современный – пятый – период синтетического подхода к рассмотрению биологических, психологических и социальных факторов в формировании структуры и динамики психических расстройств при эпилепсии, попыток обоснования критериев клинического и социального прогноза у больных с данной патологией.

Примеров описания врачами и авторами, далекими от медицины, структурных особенностей кратковременных острых психотических расстройств с помрачением сознания и психомоторным возбуждением у больных, страдающих черной, священной или божественной болезнью, какой на протяжении тысячелетий именовалась эпилепсия, можно найти множество. Достаточно указать в этом отношении на ряд суждений и свидетельств современных авторов.

У древнего населения Месопотамии, например, судьба больного эпилепсией предопределялась по его грехам богом Moon. Ацтеки обращались к Chihuapipiltin для лечения конвульсий испарениями ладана, устраняющими, по их представлениям, «тяжелое дыхание по искривленным линиям». Указанный «донаучный символизм», по мнению S. Iannacoune и соавт. (1997), является источником существующих у некоторых народов таких терапевтических практик, как обычай плевать на больных эпилепсией из страха контакта с их дыханием или лечение их возложением им на голову горячего яйца и др.

В символических образах в живописи средних веков проводилась космическая аналогия между припадком и грозой. Те, кто молил о помощи, изображались в крестообразной позе генерализованного тонико-клонического припадка, а те, кто сопереживал больному, – в позах, выражающих «любовь к Христу» (D. Janz, 1997).

R. Sans и соавторы (1997) обращают внимание на то обстоятельство, что позднее, например, на гравюрах и картинах Гойи больные эпилепсией представлены как опасные сумасшедшие, а также на то, что в дальнейшем, уже в середине 19-го века, в произведениях живописи, основанных на библейских сюжетах, больные изображались в виде святых в состоянии экстаза или в виде одержимых. P. Dodd и соавт. (1997) показывают, что многие авторы на всем протяжении истории медицины устанавливали связь между эпилепсией и насильственным поведением, споря лишь о том, обусловлено ли последнее непосредственно эпилептическим припадком у больного или другими обстоятельствами.

Уже задолго до создания Е. Esquirol (1838) первой клинической классификации психозов у больных эпилепсией некоторые врачи описывали психические расстройства, сопутствующие эпилептическим припадкам. Tyson (1650–1708) (Цит. по О. Temkin, 1945), в частности, связывал «обыкновенное сумасшествие» с эпилептическими симптомами. J. E. Greding (1790/91) (Цит. по О. Temkin, 1945) выделял склонных к припадкам безумцев. Boushet и Caravieich (1825) придавали особое значение установлению связи между эпилепсией и умопомешательством. J. S. Prichard (1822) (Цит. по М. Trimble, 1982) говорил о делирии, который начинался с явлений возбуждения и продолжался у больного эпилепсией два-три дня. A. Portal (1827) описывал у больного эпилепсией состояние неистовства, крайне опасное для окружающих.

Новизна классификации Е. Esquirol (1838) заключалась в использовании, по существу, статистического метода при изучении психотических нарушений различной структуры и продолжительности. Из 385 обследованных им больных эпилепсией 12 он считал страдающими мономанией, 30 из них выставлял диагноз мании, 34 – неистовства. Из указанного общего числа больных 50, по мнению автора, «имели взбалмошные идеи», а некоторые – «преходящий бред».