Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

В случаях, когда вернуть ребенка родителям означает подвергнуть его слишком серьезному риску, может понадобиться разлучить его с ними. Если родители не согласны на это, отделу социального обеспечения нужно добиться приказа о попечении. Если же плохое обращение с ребенком дошло до жестокости, носит затяжной или постоянный характер, то отделение ребенка от семьи нередко оказывается неизбежным, а родителям может быть предъявлено обвинение в уголовном преступлении. Известны случаи травмирования или даже гибели детей, возвращенных в подобных случаях родителям, поэтому в интересах охраны жизни и здоровья ребенка необходимо самым тщательным образом оценить и проанализировать ситуацию, прежде чем принять решение о том, может ли он вернуться домой; за семьями, куда возвращены дети, подвергавшиеся физическому насилию, в дальнейшем должен быть обеспечен строгий надзор.

В разных странах приняты разные критерии и подход к выявлению возможных случаев физического насилия над детьми, процедуры по их регистрации и контролю. Ныне повсеместно идет процесс совершенствования системы мер, направленных на обеспечение защиты детей от жестокого обращения, и возрастает готовность тех, кому небезразлично благополучие ребенка, вмешаться и защитить его интересы даже вопреки желанию родителей.

Прогноз

Ребенок, ставший объектом физического насилия, подвержен повышенному риску получения телесных повреждений, у него также весьма вероятно развитие различных нарушений. Так, в 10–30 % случаев такие дети получают в дальнейшем тяжелые травмы (см.: Graham 1986), порой приводящие к смертельному исходу. У детей, с которыми плохо обращаются, впоследствии чаще возникают соматические расстройства, отставание в развитии и затруднения в учебе. Среди них также наблюдается (даже при раннем терапевтическом вмешательстве) повышенная частота поведенческих и эмоциональных нарушений в старшем детском возрасте и во взрослом периоде жизни (Lynch, Roberts 1982). Став взрослыми, многие бывшие жертвы злоупотреблений испытывают трудности при воспитании своих собственных детей.

Исход лучше в случаях, когда у ребенка, подвергавшегося жестокому обращению, складываются хорошие взаимоотношения с кем-либо из взрослых и ему удается вновь обрести чувство собственного достоинства; более благоприятен прогноз также и для детей, не получивших повреждений головного мозга (Rutter 1985b; Lynch, Roberts 1982).

Употребляя термин «эмоциональное злоупотребление в отношении ребенка», обычно подразумевают постоянное отсутствие заботы о ребенке, его заброшенность или отвержение, способные нанести ущерб его развитию. Иногда, однако, данный термин применяется и к гиперопеке, достигающей крайней степени, а также к ситуациям, когда ребенок постоянно подвергается оскорблению словом или ему отводится в семье роль «козла отпущения», причем все это препятствует его нормальному развитию. Подобные явления часто сопутствуют другим формам плохого обращения с ребенком.

Эмоциональное злоупотребление может оказывать различное воздействие на ребенка и приводить к различным последствиям, включая торможение процессов физического роста и созревания организма, нарушения психологического развития, а также эмоциональные и поведенческие расстройства (см.: Rutter 1985b; Garbarino et al. 1986). Диагноз в значительной мере базируется на результатах наблюдения во время собеседования за поведением родителей по отношению к ребенку, которое может характеризоваться таким признаком, как часто отпускаемые по его адресу унижающие и саркастические замечания. В подобных случаях у одного или обоих родителей нередко оказывается расстройство личности, иногда — психическое заболевание. Нужно расспросить каждого из родителей по отдельности и поговорить с обоими вместе, чтобы выявить любые причины, обусловившие такое отношение именно к этому ребенку; возможно, например, что он в чем-то не оправдал ожиданий родителей, или же он напоминает другого человека, который когда-то жестоко обращался с одним из них. Также следует оценить психическое состояние родителей.

Оказание помощи

Во всех случаях эмоционального злоупотребления следует предложить родителям помощь в решении их собственных эмоциональных проблем и в их повседневном взаимодействии с ребенком. Однако убедить родителей принять это предложение нередко бывает трудно. Если они категорически отвергают помощь, тогда как эмоциональное злоупотребление имеет серьезные последствия для ребенка, может оказаться необходимым привлечь службу социального обеспечения и рассмотреть вопрос о целесообразности применения мер, описанных ранее и используемых в целях защиты детей, страдающих от физического насилия. Ребенок может нуждаться в индивидуальной помощи.

Неисполнение обязанностей по отношению к ребенку может проявляться в нескольких формах, включая эмоциональную депривацию, запущенность в обучении, физическую запущенность, отсутствие надлежащей заботы о физической безопасности и отказ от необходимого консервативного или хирургического лечения. Перечисленные формы проявления пренебрежения к ребенку способны привести к тяжелым последствиям, нанести ущерб его здоровью, а также физическому или психологическому развитию.

Такое явление, как заброшенность ребенка, отсутствие заботы о нем, встречается чаще, чем физическое насилие, и заметить его могут разные люди, в том числе родственники, соседи, учителя, врачи или социальные работники. Подобное отношение к детям коррелирует с неблагоприятными социальными условиями и представляет собой наиболее типичную из причин, вынуждающих передать ребенка — в интересах охраны его жизни и здоровья — на воспитание в приемную семью или в соответствующее учреждение (Fanshel 1981).

Педиатры признают, что у некоторых детей младшего возраста наблюдается задержка физического развития без какой-либо явной органической причины. Если подобные явления отмечаются у ребенка, не достигшего трехлетнего возраста, говорят о неорганической недостаточности развития; у детей старше трех лет аналогичное состояние известно как психосоциальный синдром маленького роста или депривационная карликовость.

Неорганическая недостаточность физического развития наблюдается у детей, не получающих необходимого питания или лишенных привязанности близких. Обычно в подобных случаях аномалии во взаимоотношениях между родителями и ребенком возникают очень рано, практически с первых месяцев его жизни, и включают в себя неприятие ребенка, а также такие крайние проявления, как выраженная враждебность по отношению к нему. При обследовании ребенка может быть обнаружено недавнее падение массы тела; в некоторых случаях устойчиво сохраняется пониженная масса тела, причем этот параметр не менее чем на треть ниже нормативного показателя, соответствующего данному хронологическому возрасту. Рост (или длина тела, если речь идет о младенце) также нередко не достигает возрастной нормы. Со временем иногда отмечается существенное отставание в росте и по такому показателю, как окружность головы, при этом возможна задержка развития и снижение когнитивных способностей. Ребенок может быть раздражительным и грустным или же — при более тяжелом состоянии — апатичным и вялым. Существует клинический диапазон, охватывающий разнообразные случаи: от младенцев со слегка пониженной массой тела вследствие определенных проблем со вскармливанием — до детей, у которых присутствуют все вышеописанные тяжелые клинические признаки (Skuse 1985). Если ребенка с указанными нарушениями обеспечить полноценным питанием и уходом, у него, как правило, начинается интенсивный рост и развитие (Kempe, Goldbloom 1987).