Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Необходимо быть готовым к выявлению факта сексуального злоупотребления и серьезно относиться к любой жалобе пострадавшего ребенка. Важно также не ставить диагноз без достаточно веских доказательств, для чего требуется провести социальное обследование семьи, а также психологическое и соматическое обследование ребенка. Беседуя с ребенком, следует проявить сочувствие и побудить его дать подробное описание происшедшего; детям младшего возраста в этом могут помочь рисунки или игрушки (Jones, MacQuiston 1988). Как правило, целесообразно провести соматическое освидетельствование, включая осмотр гениталий и анальной области, откуда также берутся пробы для лабораторного исследования, если с момента полового сношения прошло не более 72 часов (Kingman, Jones 1987).

На первоначальном этапе принципы ведения пациента и меры, принимаемые для его защиты, в основном совпадают с используемыми при оказании помощи детям, пострадавшим от физического насилия ( см.). Однако в случае сексуального злоупотребления возникают особые трудности, связанные с вмешательством в дела семьи, где оно произошло. К ним относятся выраженная тенденция отрицать серьезность как данного злоупотребления, так и других внутрисемейных проблем, попытки скрыть отклоняющееся от нормы отношение к сексуальным вопросам и девиантное поведение членов семьи, в том числе остальных детей (Furniss et al. 1984; Mrazek и Mrazek 1985). Кроме того, у ребенка, ставшего жертвой сексуального злоупотребления, в дальнейшем зачастую крайне ненормально протекает процесс полового развития, что требует индивидуальной помощи (Jones 1986).

Случаи умышленного самоповреждения, а также самоубийства редки среди детей в возрасте до 12 лет (хотя в подростковом возрасте эти явления встречаются чаще). Эти проблемы обсуждаются в гл. 13, посвященной суициду и умышленному самоповреждению ( см.).

Некоторые мальчики предпочитают одеваться в платья и охотнее играют с девочками, нежели с мальчиками. Многие из таких мальчиков и в поведении явно подражают девочкам и заявляют, что хотели бы быть девочками. Убедительных данных о наличии в подобных случаях каких-либо эндокринных нарушений, на которых могло бы базироваться такое поведение, нет. Возможные влияния в семье включают поощрение родителями женоподобного поведения; отсутствие в окружении ребенка других мальчиков, в совместных играх с которыми он мог бы участвовать; миловидная — как у девочки — внешность; отсутствие старшего представителя мужского пола, с которым ребенок мог бы себя идентифицировать. Однако у многих мальчиков, испытывающих аналогичные влияния, тем не менее не развивается женоподобное поведение. Трудно судить, в какой степени можно считать оправданным вмешательство врачей при описанных отклонениях. Если наряду с этими явлениями у мальчика наблюдается сопутствующее эмоциональное расстройство, то весьма вероятно, что ему потребуется помощь; как правило, целесообразно изучить и затем обсудить стиль поведения в семье, которым, по-видимому, в значительной мере обусловлено поведение ребенка. Возникшее у мальчика в раннем детстве женоподобное поведение может получить развитие во взрослой жизни вплоть до гомосексуализма или бисексуализма, трансвестизма или личностных нарушений (см.: Green 1985; Zuger 1984).

Значение выраженного мальчишеского поведения у девочек для будущей сексуальной ориентации неизвестно. В большинстве случаев, как правило, можно успокоить родителей, а иногда бывает необходимо обсудить их отношение к дочери и реакцию на ее поведение.

Взаимосвязи между соматическими и психическими расстройствами у детей примерно те же, что и у взрослых (см. гл. 11, 12). Можно выделить три основные группы таких взаимосвязей, с которыми педиатры встречаются в своей практике по крайней мере так же часто, как и детские психиатры. Первая группа включает психологические и социальные последствия соматического заболевания, ко второй относятся психические расстройства, проявляющиеся соматическими симптомами (такими, например, как абдоминальная боль и множественные тики), к третьей — соматические осложнения психических расстройств, например расстройства приема пищи, суицидальные попытки и энкопрез.

Большинство терапевтических синдромов у детей обсуждались в гл. 12, посвященной взаимосвязям между психиатрией и общей медициной. В этом разделе рассматриваются некоторые нарушения, специфичные для детского возраста. (Подробный обзор можно найти у Graham (1986).)

При соматическом заболевании у детей чаще, чем у взрослых, развивается делирий. Хорошо известным примером является делирий, вызванный лихорадочным заболеванием.

Некоторые хронические соматические заболевания имеют психологические последствия для ребенка. По данным обследования, проведенного на острове Уайт (Rutter et al. 1970а), среди детей с хроническими соматическими заболеваниями, не поражающими мозг (такими, например, как астма или диабет), распространенность психических расстройств лишь слегка увеличена, тогда как среди страдающих органическими мозговыми расстройствами или эпилепсией этот показатель значительно повышен. Хроническое заболевание может отразиться на способности к чтению и затормозить общее умственное развитие (Rutter et al. 1970а; Eiser 1986), а иногда оно приводит к снижению самооценки и к трудностям в установлении взаимоотношений с окружающими.

Воздействие на родителей

Родители неизбежно испытывают тяжелый дистресс, узнав о том, что у их ребенка хроническое соматическое заболевание, приводящее к инвалидизации. Последствия зависят от многих факторов, к которым относятся природа болезни, характер ребенка, эмоциональные ресурсы родителей, а также обстановка в семье (в том числе и ее материальное положение). Последовательность эмоциональных реакций в подобной ситуации может быть примерно такой же, как у человека, переживающего тяжелую утрату. Нередко болезнь ребенка отражается и на супружеских взаимоотношениях родителей, а также на социальных аспектах их жизни.

В конечном итоге большинство родителей, установив теплые, любящие отношения с больным ребенком, успешно справляются с трудностями. Однако это удается не всем; некоторые продолжают тешить себя несбыточными надеждами, у других может возникнуть тенденция к отвержению ребенка или, напротив, к гиперопеке. (См. обзоры Breslau et al. (1981); Romans-Clarkson et al. (1986).)