Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Воздействие на остальных детей в семье

У братьев и сестер ребенка, страдающего хроническим соматическим заболеванием или имеющего серьезный физический недостаток, могут развиться эмоциональные и поведенческие нарушения. Они нередко чувствуют себя заброшенными, тяжело переживая невнимание к себе; у некоторых вызывают раздражение определенные ограничения социальной активности, другие порой испытывают досаду из-за того, что вынуждены тратить свое время, помогая ухаживать за больным. И все же, хотя у сибсов таких детей-инвалидов (по данным ряда исследований) эмоциональные и поведенческие нарушения встречаются чаще, чем это можно было бы объяснить случайным совпадением (Ferrari 1984; Breslau, Prabucki 1987), большинство из них успешно справляются с этой проблемой, — возможно, даже с пользой для себя, так как у них формируются способности адаптироваться к стрессу и проявлять сострадание к другим людям.

Ведение пациента

Каждый, кто имеет отношение к заботе о физически инвалидизированных детях, должен осознавать психологические трудности, обычно испытываемые таким ребенком и его семьей. Врачу требуется немалое мастерство и такт, чтобы в объективной, но в то же время щадящей форме преподнести близким ребенка болезненную для них информацию о диагнозе, а также вовремя дать им полезный совет и обеспечить поддержку (Graham 1986). Медицинское обслуживание должно быть хорошо скоординировано; так, важно, чтобы педиатр и детский психиатр постоянно работали в тесном контакте. Необходимо также наладить прочную взаимосвязь с учителями, сотрудниками службы социального обеспечения и другими лицами, вовлеченными в работу с данным ребенком.

Госпитализация ребенка имеет значительные психологические последствия как для него самого, так и для его семьи. На протяжении многих лет в большинстве больниц не поощрялось посещение детей их родственниками. Bowlby (1951) выдвинул предположение, что такая разлука может оказывать неблагоприятное психологическое воздействие и влечет за собой соответствующие непосредственные и отдаленные результаты; он выделил стадии протеста, отчаяния и отчужденности, через которые последовательно проходит ребенок в период пребывания в стационаре. Эти идеи получили широкое распространение и оказали решающее влияние на подход к данной проблеме. В настоящее время в соответствии с общепринятой практикой родителям предлагают навещать в стационаре своего ребенка и помогать в уходе за ним. Также признано важным предварительно подготовить ребенка к госпитализации, объяснив в доступной форме, что его ожидает, и познакомив его с сотрудниками больницы, которым предстоит лечить его и ухаживать за ним.

Установлено, что многократные госпитализации в раннем или среднем детском возрасте связаны с поведенческими и эмоциональными нарушениями в подростковом периоде (Rutter 1981). Возможно, что по мере совершенствования больничного ухода и улучшения условий в стационаре (о чем говорилось выше) эти отдаленные нежелательные последствия будут сведены к минимуму (Shannon et al. 1984).

Каких-либо специфических психических расстройств подросткового периода не существует. Однако необходимы особые опыт и навыки, чтобы применить общие принципы психиатрической диагностики и лечения к пациентам, находящимся на этом переходном этапе от детства к взрослому периоду жизни. Во многих случаях бывает очень трудно отличить психическое расстройство от нормальных эмоциональных реакций, нередко наблюдающихся в юности. Поэтому данный раздел начинается с рассмотрения вопроса о том, в какой степени эмоциональное расстройство является неизбежной составной частью подросткового периода.

В подростковом периоде происходят важные изменения — физические, психосексуальные, эмоциональные и социальные. В 1950–1960-х годах было широко распространено мнение, что эти изменения, как правило, сопровождаются нервными потрясениями такой интенсивности, что они могут рассматриваться как психические расстройства. И действительно, Anna Freud (1958) расценивала «внутреннюю дисгармонию психической структуры» как основное событие пубертатного периода. Другие авторы описывали отчуждение, внутреннее смятение, адаптационные реакции, личностные кризисы как обычные у подростков явления, характерные черты данного периода жизни. В последнее время преобладает более осторожная точка зрения. Rutter et al. (1976b) на основании обзора имеющихся данных (в том числе результатов ими же проведенного обследования 14-летних подростков на острове Уайт) пришли к следующим выводам. Бунт против родителей и отчуждение от них относительно редки в среднем подростковом возрасте, хотя почти половина подростков испытывают внутреннее смятение, что проявляется в высказываниях, свидетельствующих о мучительном ощущении собственного ничтожества, о самоуничижении, а также в идеях отношения. Однако такое смятение в большинстве случаев вскоре проходит и обычно остается незамеченным взрослыми. Среди подростков старшего возраста более распространено бунтарское поведение, и многие из них в последний год обязательного посещения школы отдаляются от нее. Встречаются и такие явления, как чрезмерное потребление алкоголя, применение наркотиков и растворителей (см. гл. 14); проблемы во взаимоотношениях и сексуальные трудности; безответственное поведение при вождении автомобиля и мотоцикла (Bewley 1986; Spicer 1985).

Хотя психические расстройства в подростковом возрасте встречаются лишь ненамного чаще, чем в среднем детском, качественно они явно отличаются от типичных для детского возраста, будучи ближе к расстройствам у взрослых. В подростковом периоде психические заболевания примерно одинаково распространены среди представителей обоих полов; тревожное состояние встречается реже, чем в детские годы, а депрессия и отказ от посещения школы — чаще. (Обзор проблем подросткового периода, а также информацию о лечении соответствующих нарушений, возникающих в этом возрасте, читатель найдет у Steinberg (1982).)

Эмоциональные расстройства

Генерализованные тревожные состояния в подростковом периоде встречаются реже, чем в детстве. Первые проявления социальной фобии чаще отмечаются в раннем подростковом возрасте, агорафобия начинается в более позднем. Отказ от посещения школы обычен в промежутке времени от 14 лет и до возраста, на который уже не распространяется закон об обязательном обучении; в этот период данное явление часто бывает связано с различными психическими расстройствами. Депрессивная симптоматика в подростковом возрасте более распространена, чем в детском; так, по данным обследования, проведенного на острове Уайт, у 14-летних она встречается в десять раз чаще, чем у 10-летних. Во многих случаях собственно депрессивное настроение у подростков бывает гораздо менее очевидным, чем такие проявления, как анергия, «отчуждение» от родителей, уход от социальных контактов со сверстниками и неуспеваемость по школьным предметам.