Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

Показано, что поддержание уровня глюкозы крови на близком к норме (обычно на «базис-болюс» режиме инсулинотерапии) может продлить «медовый период» сахарного диабета. При этом нежелательно назначать минимально возможную дозу инсулина или вообще отменять его, поскольку лечение сохраняет остаточную функцию бета-клеток, продлевая этот период стабильного течения сахарного диабета. Наоборот, должна быть подобрана максимально возможная доза инсулина, не вызывающая гипогликемии.

В международном исследовании TrialNet, в котором участвуют Европа, США, Канада и Австралия, одной из основных задач является сохранение бета-клеток (контролируемое по уровню С-пептида) с момента диагностирования СД1. В этом исследовании используют иммуно-супрессивные и иммуно-модулирующие препараты, а также интенсивную метаболическую терапию, которая поддерживает гликемию на близком к норме уровне. Информацию об этом исследовании можно получить на сайте www2.diabetestrial-net.org. Полагаю, что такого рода научные исследования важны еще и потому, что они удовлетворяют естественное желание заболевших СД1 найти способ избавиться от него в той или иной мере. Участвуя в таких научных программах, заболевшие СД1 в любом случае находятся под наблюдением высококвалифицированных диабетологов и, в конечном счете, получают наилучшее и научно обоснованное лечение, даже если вызвать или продлить ремиссию диабета не удается. В противном случае можно попасть под влияние «энтузиаста» излечения диабета, которых на сегодня немало на рынке немедицинских услуг, и кроме вреда для здоровья ничего не получить. Обычный прием такого рода «специалистов» – выдать «медовый период» СД1 за успех предлагаемого им лечения.

– Неизбежная дальнейшая потеря бета-клеток под действием аутоиммунного процесса приводит к завершению «медового периода» СД1, и потребность в инсулине постепенно в течение нескольких месяцев нарастает. В конечном счете у взрослых она составляет 0,5–1,0 ед./кг/сут.

– Успех инсулинотерапии определяет расчет дозы инсулина в зависимости от калорийности диеты, количества углеводов в ней, физической активности больного и уровня гликемии – так называемый гибкий режим лечения. Современная техническая обеспеченность инсулинотерапии (инсулиновые ручки, помпы, глюкометры) позволяет варьировать дозу инсулина в зависимости от режима питания, активности и гликемии.

– Если выбирается стабильный режим инсулинотерапии, тогда и режим жизни должен быть достаточно постоянным относительно диеты и физической активности.

– Выбор режима инсулинотерапии основывается на индивидуальных предпочтениях заболевшего диабетом и стиле жизни, включая возраст, стадию болезни, особенности питания и потенциальную обучаемость методу лечения.

– Должен быть предложен приемлемый и реалистичный план лечения и не навязываться лечебные схемы, которые заведомо не будут соблюдаться.

– Выбор режима зависит, прежде всего, от вас лично, и нужно, прежде всего, пытаться диабет подстроить под ваш стиль жизни, а не наоборот. Больному диабетом работающему удобнее, например, находиться на гибкой схеме лечения, позволяющей вводить короткий инсулин и исследовать гликемию перед введением в подходящее для него время, а не строго в определенный час дня.

– После подбора в стационаре начальной дозы инсулина ее коррекция в амбулаторных условиях реальной жизни доза инсулина должна быть уточнена в зависимости от показателей суточной гликемии. В период коррекции дозы инсулина гликемию нужно исследовать ежедневно перед приемами пищи, через 2 часа после еды и перед сном, а также периодически между 3 и 4 часами ночи (например, 1 раз в неделю).

Одна из проблем, с которой сталкивается каждый, у кого СД1, – это неожиданное повышение глюкозы крови, несмотря на максимально тщательное соблюдение всех рекомендаций по лечению инсулином. В связи с этим с самого начала лечения инсулином вам нужно обратить внимание на то, что инсулинотерапия диабета до сих пор остается несовершенной, и полной нормализации глюкозы крови современными средствами лечения, даже дозатором инсулина, пока достичь невозможно. Поэтому целью лечения практически не может быть нормализация глюкозы крови, а только максимально возможное приближение гликемии к нормальным показателям с минимальным риском развития гипогликемии. Таким образом, допустимые колебания глюкозы крови в течение суток составляют:

• перед едой 4–9 ммоль/л;

• через 2 часа после еды – до 11 ммоль/л;

• перед сном – 5-11 ммоль/л, даже если целевые значения гликемии (и, соответственно, А1с) максимально приближены к норме.

Определенная непредсказуемость результатов лечения определяется такими принципиально не учитываемыми следующими факторами:

• непостоянство всасывания инсулина из мест введения;

• различной степенью всасывания углеводов в зависимости от состава пищи;

• нестабильностью физической активности;

• эмоциональным фоном.

С другой стороны, при планировании беременности и во время беременности рекомендуется достигать более приближенных к норме показателей глюкозы цельной крови/глюкозы плазмы:

• натощак < 5,5/6,0 ммоль/л;

• через 1 час после еды < 8,0/8,5 ммоль/л;

• через 2 часа после еды < 6,5/7,0 ммоль/л.

Также вам следует обратить внимание на то, что при длительной и выраженной декомпенсации диабета, более полугода-года, быстрое и значительное снижение гликемии может существенно ухудшить состояние вашего здоровья (прогрессирование поражения сетчатки глаз, в частности). В этом случае достижение необходимых целевых значений гликемии должно происходить медленно, в течение полугода, а до того цели лечения должны быть индивидуализированы и корректироваться, например, 1 раз в три месяца в зависимости от достигнутого уровня HbAlc. Так, если исходно уровень А1с составляет у вас 12 %, то его снижение не должно превышать 2 % каждые 3 месяца. Следовательно, в данном случае первым целевым значением А1с, который можно достичь через 3 месяца аккуратного лечения, будет уровень 10 %, а не идеальный 6,5–7%. И целевое конечное значение А1с 7 % может быть достигнуто не ранее чем через полгода от начала тщательного контроля гликемии. Особенно опасно не соблюдать принцип постепенного достижения целевых значений гликемии, если у вас выраженная стадия диабетической ретинопатии (так называемая пролиферативная). Она может прогрессировать при агрессивной тактике снижения длительно повышенного уровня глюкозы крови, например, при достижении близких к норме значений глюкозы крови за время госпитализации (18–20 дней).