Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

Пример 1. Расчет стартовой схемы традиционной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг

• Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед./сут/кг.

• Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:

базальный инсулин (НПХ) – 21 ед./сут; инсулина на еду – 21 ед./сут.

• Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):

НПХ-инсулин утром 10 ед.;

НПХ-инсулин вечером 10 ед.

• В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:

7 ед. на еду перед завтраком;

7 ед. на еду перед обедом;

7 ед. на еду перед ужином.

• Рассчитаем утреннюю дозу НПХ-инсулина, в которую входит доза базального режима (10 ед.) и доза НПХ-инсулина на еду в обед (7 ед.). Итого:

доза НПХ-инсулина утром 10+7 = 17 ед.

• В итоге получаем схему инсулинотерапии:

перед завтраком 17 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий); перед ужином 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса; суммарная суточная доза инсулина 17+7+10+7 = 41 ед.

• Во врачебных расчетах обычно все дозы инсулина четные, что связано с особенностью его введения прежними инсулиновыми шприцами, в которых можно было вводить только четные дозы инсулина. Сегодня инсулиновые ручки позволяют вводить и нечетные дозы инсулина. Если указанную схему лечения привести к четному виду, то у врача она будет выглядеть, скорее всего, так:

перед завтраком 18 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса; перед ужином 10 ед. НПХ инсулина + 6 ед. болюса; суммарная доза 18+8+10+6 = 42 ед. Все сошлось до1 ед.

Еще раз обращаю ваше внимание, что указан расчет стартовой дозы традиционной схемы инсулинотерапии, который необходимо будет еще изменить с учетом реакции на него глюкозы крови. Как подобрать индивидуальную дозу инсулины, мы обсудим ниже.

В примере вечернюю дозу инсулина можно разнести:

7.4. Интенсифицированная инсулинотерапия

Режим частых инъекций инсулина (интенсифицированный, «базис-болюс» режим) стал особенно популярным после длительно проводившегося обширного обследования людей с диабетом по эффективности сахароснижающей терапии (DCCT), в котором был показан ряд его преимуществ перед традиционным режимом инсулинотерапии в плане сахароснижающего эффекта и профилактики осложнений диабета.

Интенсифицированная схема лечения инсулином имеет следующие отличительные особенности:

• Суточное соотношение короткого/ультракороткого и продленного инсулинов как обычно составляет 1:1, то есть 50 % болюса и 50 % базиса.

• Если базисный (продленный) инсулин вводится дважды в сутки (каждые 12 часов), то его дозы утром и вечером обычно равны исходя из предположения, что базальная секреция инсулина, которую имитирует пролонгированный инсулин, в ночные и дневные часы должна быть одинаковой.

• В качестве базального инсулина можно использовать пролонгированные препараты: НПХ-инсулин, Лантус или Левемир.

• Доза болюса, вводимого перед едой, рассчитывается исходя из уровня глюкозы перед приемом пищи и количества ХЕ в предстоящей еде.

• Стартовая доза болюса может быть взята стандартной, в соотношении: 20 % от суточной перед завтраком, 20 % – перед обедом и 10 % – перед ужином. Но она потом должна быть откорректирована как обычно, в зависимости от глюкозы крови и ХЕ в еде.

• Интенсивная инсулинотерапии не нужна, если вы не готовы исследовать глюкозу крови перед каждой инъекцией болюса и каждый раз рассчитывать дозу болюса в зависимости от уровня глюкозы крови и ХЕ в еде. Тогда лучше перейти на менее обременительный традиционный режим инсулинотерапии.

На рис. 25 представлена схема лечения, когда НПХ-инсулин используется в качестве базиса. В этом случае вычисленную стартовую суточную дозу НПХ-инсулина разбивают пополам и вводят с интервалом 12 часов, утром и вечером. Уровень глюкозы крови натощак служит критерием адекватности дозы НПХ-инсулина. Если уровень глюкозы крови натощак повышен, то вечерняя доза НПХ-инсулина повышается. Так как исходя из принципа лечения «базис-болюс» доза НПХ-инсулина должна быть одинаковой утром и вечером, то, следовательно, нужно тут же, соответственно, повысить утреннюю дозу НПХ-инсулина до равной вечерней НПХ-инсулина.

Рис. 25. Схема интенсифицированной инсулинотерапии, когда ультракороткий/простой инсулин назначается перед каждым из основных приемов пищи, а пролонгированный НПХ-инсулин – два раза в день

На рис. 26 представлена схема лечения, когда базисом служит препарат длительного действия Лантус/Левемир. Преимущество такой схемы лечения заключается в ее простоте – отсутствие пика действия у длительных инсулинов упрощает расчет дозы болюса и облегчает подбор дозы базиса по тощаковому уровню глюкозы крови.

Пример 2. Расчет стартовой схемы интенсифицированной инсулинотерапии для мужчины весом 70 кг, то есть из примера 1.

• Необходимую суточную дозу вычисляем по формуле исходя из того, что в сутки ему необходимо инсулина 0,6 ед. на 1 кг его веса: 0,6 х 70 = 42 ед/сут/кг.

• Половина дозы инсулина должна обеспечивать базальный режим, а вторая покрывать потребность инсулина на еду. Следовательно:

базальный инсулин (НПХ) – 21 ед./сут; инсулина на еду – 21 ед./сут.

• Половина дозы базального инсулина вводится утром, а вторая вечером. Следовательно, в базальном режиме (в расчете потеряна 1 ед. инсулина, но это допустимое округление):

НПХ-инсулин утром 10 ед.;

НПХ-инсулин вечером 10 ед.

• В стартовом расчете можно на каждый из основных приемов пищи отвести одну и ту же дозу инсулина на еду, те есть 21 ед. разделить на три равные части:

7 ед. на еду перед завтраком;

7 ед. на еду перед обедом;

7 ед. на еду перед ужином.

В этом пункте начинаются различия в расчетах «базис-болюс» по сравнению с традиционной инсулинотерапией, так как в режиме «базис-болюс» пролонгированный инсулин не предназначен для снижения глюкозы крови после еды!