Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

Острые заболевания или обострение хронических – это стресс для организма, и в ответ на него вырабатываются соответствующие гормоны стресса, которые снижают чувствительность к инсулину. Снижение физической активности в этом состоянии, а также возможные нарушения питания (рвота, например) тоже изменяют потребность в инсулине. В этом случае нужно часто исследовать глюкозу крови и кетоновые тела в моче (каждые 1–4 часа или при каждом мочеиспускании). Если ранее не были даны рекомендации о лечении в таких обстоятельствах, то вы или ваша семья должны немедленно связаться с врачом. Рассмотрим режимы лечения в зависимости от способности принимать пищу.

9.1. Болезни, не сопровождаемые тошнотой и рвотой

• Если объем активности больного обычен (например, нетяжелая инфекция или травма, не требующая постельного режима), тогда базисный режим инсулинотерапии не меняется, а корректируют только болюсный режим в зависимости от потребляемых ХЕ и уровня глюкозы крови перед едой

• Глюкозу крови исследуют каждые 2–4 часа и, соответственно, кетоновые тела при резком повышении глюкозы крови.

• Если коэффициент ХЕ и дозы болюса неизвестны, то начальную расчетную болюсную дозу нужно проводить с высокого значения, примерно 1 ед. инсулина на 1 ХЕ (10–15 г).

• Если режим постельный, то калорийность пищи нужно уменьшать, по крайней мере, на треть, чтобы соответствовать сниженной активности больного

• Режим расчета дозы инсулина не отличается от того, когда активность не была ограниченной.

9.2. Болезни, сопровождаемые тошнотой, рвотой или отказом от приема пищи

• Глюкозу крови и кетоновые тела мочи или крови следует измерить при первой же возможности! И далее каждые 2–4 часа, пока ситуация не разрешится.

• Лечение инсулином ни в коем случае не прекращать, так как это чревато развитием диабетической комы.

• Если глюкоза крови > 13 ммоль/л и кетоновые тела в моче значительно повышены, нужно ввести корректирующую дозу инсулина:

– начальная доза инсулина, из расчета 1 ед. инсулина на каждые 2 ммоль/л, превышающие 6 ммоль/л; например, при глюкозе крови 16 ммоль/л корректирующая доза = (16 – 6)/2 = 5 ед.);

– нужна срочная госпитализация в отделение интенсивного наблюдения;

• Если глюкоза крови < 13 ммоль/л и уровень кетоновых тел невысок, то болюсную дозу вводят каждые 2–4 часа в зависимости от уровня глюкозы крови и принимаемых ХЕ (если вы в состоянии принять жидкую пищу).

• Следует потреблять достаточное количество некалорийной жидкости (обычная вода лучше всего), пока ситуация не разрешится.

9.3. Рвота, возникшая после введения обычной утренней (вечерней) дозы инсулина

• Следует потреблять каждые 20–30 минут небольшие количества содержащей сахар жидкости (50-100 мл), поддерживая уровень глюкозы в крови в пределах 6-10 ммоль/л.

• Если рвота продолжается и глюкоза крови снижается ниже 5,5 ммоль/л, то нужна срочная госпитализация, и в больнице назначают внутривенное введение 10 %-ного раствора глюкозы, скорость введения которой зависит от уровня глюкозы в крови.

• Если раствор глюкозы не удерживает гликемию, то в капельницу с глюкозой добавляют гидрокортизон (преднизолон). Возможно и подкожное введение глюкагона.

• Если состояние тяжелое, глюкоза крови превышает 13 ммоль/л, умеренно или значительно повышены кетоновые тела, то необходима немедленная госпитализация в отделение интенсивной терапии ввиду угрозы развития диабетической комы.

• Повторная рвота, наблюдающаяся в течение 4–6 часов или сопровождаемая высокой температурой, болью в животе, сильной головной болью и нарушением сознания, требует срочной госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Когда диабет возникает во время беременности (диабет беременных), то лечение инсулином в ряде случаев оказывается не обязательным, так как нередко он протекает по второму типу, то есть без выраженного нарушения выработки инсулина. В таких случаях часто достаточно соблюдения диеты с низким содержанием быстро всасываемых углеводов (в основном сахара и содержащих сахар продуктов).

Лечение инсулином при диабете беременных

Если при диабете беременных возникает необходимость назначить инсулин, тогда режим введения инсулина шприцем/ручкой имитирует работу поджелудочной железы: короткий инсулин, вводимый перед едой, имитирует секрецию инсулина на прием пищи, а пролонгированный инсулин – базальную секрецию инсулина между приемами пищи. Аналогично, в случае лечения дозатором инсулина – болюс инсулина перед едой и базальный режим введения инсулина тоже имитируют деятельность поджелудочной железы. Тип инсулина, его дозы и схема введения определяется вашим лечащим врачом. Если начально подобранный режим лечения вам не подходит – снова проконсультируйтесь у врача и подберите, в конечном счете, наиболее удобную и эффективную схему лечения.

10.1. Ведение неосложненного сахарного диабета 1-го и 2-го типов у беременных

Для выбора лечения сахарного диабета во время беременности предложена удобная классификация White (Diabetes mellitus in pregnancy. Clin. Perinatol 1:331–347, 1974) (табл. 54).

Таблица 54. Классификация White

Основные положения, соблюдаемые при ведении больной сахарным диабетом во время беременности и родов, представлены в табл. 55 и включают следующие пункты:

• глюкоза крови должна исследоваться по крайней мере 4–7 раз в день (например, до и после каждого приема пищи и перед сном) в течение всей беременности;

• целевые значения глюкозы крови 3,3–5,5 ммоль/л до приема пищи и 5,5–7,2 ммоль/л после еды;

• уровень гликированного гемоглобина (А1с), который нужно контролировать каждые 1–3 месяца, должен быть менее 6,5 % (при ежемесячном контроле оценивают тенденцию изменения HbAlc);

• ультразвуковое исследование плода должно быть выполнено как можно раньше, чтобы вычислить срок беременности и рассчитать параметры оптимального роста плода, с которыми в дальнейшем производить сравнение;

• на 18-22-й неделе всем, у кого диабет отмечался до беременности, должно быть проведено УЗИ и ЭКГ плода для исключения патологии развития;

• желательно наблюдаться для оценки состояния каждые 1–2 недели (в зависимости от уровня контроля гликемии), вплоть до 34-й недели, после – еженедельно;

Таблица 55. Ведение неосложненной беременности при сахарном диабете