Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

10.2. Инсулинотерапия

Показания к началу лечения инсулином при диабете беременных (то есть возникшем во время беременности):

• глюкоза цельной капиллярной крови натощак на фоне диеты >5,0 ммоль/л (>5,51 ммоль/л плазмы крови);

• через час после приема >7,8 ммоль/л (>8,3 ммоль/л плазмы крови);

• через 2 часа после приема пищи >6,7 ммоль/л (>7,3 ммоль/л плазмы крови).

Независимо от уровня глюкозы в крови у беременной на фоне диеты показаниями к назначению инсулина являются:

• ультразвуковые признаки патологии со стороны плода;

• нарастающее многоводие.

Перед назначением инсулинотерапии беременная должна:

• Пройти дополнительный курс обучения (как правило, в условиях стационара) и в дневнике самоконтроля дополнительно регистрируются: дозы инсулина и примечания (эпизоды гипогликемии, кетоновые тела, АД и т. п.).

• Быть обеспечена средствами самоконтроля сахарного диабета.

• При невозможности проведения самоконтроля глюкоза в крови контролируется в лаборатории (6-12 измерений гликемии в неделю или чаще).

В 1979 году Администрация по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA, Food and Drug Administration) предложила классификацию риска для плода фармпрепаратов (табл. 56). Она основывается на системе, которая годом ранее была разработана в Швеции. В настоящей классификации FDA лекарственных препаратов придается важное значение при написании рекомендаций, в частности при назначении инсулина беременным.

Таблица 56. Категории риска для плода от фармпрепаратов

Инсулин человека разрешен к применению при беременности без каких-либо ограничений. В отношении аналогов инсулина показания к их применению при беременности настоящее время сформулированы следующим образом:

• инсулин Аспарт (Новорапид Пенфил, Новомикс 30 ФлексПен) разрешен к применению при беременности и кормлении грудью (European Medecines Agency, ЕМЕА);

• Инсулин Хумалог относят к категории «В»;

• Инсулины Апидра (Глулизин), Лантус (Гларгин) и Левемир (Детемир) относят к категории «С».

Беременным и кормящим противопоказано назначение любых сахароснижающих медикаментозных препаратов, за исключением инсулина.

Режим инсулинотерапии у беременных:

– при СД1 режим инсулинотерапии «базис-болюс»;

– при СД2 можно назначить традиционную инсулинотерапию. Вторая инъекция короткого инсулина может вводиться перед ужином и/или обедом в зависимости от уровня глюкозы в крови;

– инсулины ультракороткого действия все шире используются для лечения беременных, они позволяют улучшить показатели глюкозы в крови после еды и уменьшают частоту гипогликемий;

– длительно действующие аналоги инсулина при беременности не используются, так как относятся к категории С.

При беременности используются также инсулиновые помпы, но их преимущество по сравнению с режимом частых инъекций не доказано по отношению к здоровью новорожденного, средней гликемии, А1с или средней амплитуде колебаний гликемии. Чаще всего помповая терапия выбирается для беременных СД1, у которых плохо контролируется гипогликемия или повышенная потребность в инсулине в утренние часы (4–8 часов утра).

При диабете 2-го типа инсулин продолжает вырабатываться поджелудочной железой и часто даже больше нормы, но его все равно не хватает, так как чувствительность к инсулину инсулинзависимых тканей (жировая, печеночная и мышечная) снижена. Повышают чувствительность к инсулину регулярные физические упражнения и если человек полный, то снижение веса. То есть при диабете

2-го типа, кроме лечения инсулином, нужно внимательно подойти и к расширению объема физической активности и диете, которая при ожирении должна быть низкокалорийной.

Кроме того, при диабете 2-го типа для лечения нечувствительности к инсулину и для стимуляции секреции инсулина применяется целый спектр, как правило, таблети-рованных сахароснижающих препаратов. Эти препараты используются для начального лечения диабета 2-го типа, но со временем их эффективность снижается. И в таких случаях назначается инсулин. В результате, во многих случаях при диабете 2-го типа лечение инсулином комбинируется с таблетированными сахароснижающими препаратами.

Необходимость лечения инсулином и схему лечения определяет при диабете 2-го типа лечащий врач. Например, инсулин может вводиться один раз в день совместно с таблетированными сахароснижающими препаратами или же может быть назначено многократное введения инсулина. В расчет при этом принимается много факторов, включая текущее сахароснижающее лечение и целевые показатели глюкозы в крови. Не стесняйтесь задавать вопросы врачу, если что-то для вас остается неясным.

Назначение инсулина является очень важным изменением в плане лечения диабета 2-го типа. Но это совсем не означает, что наступала какая-то последняя и беспросветная стадия болезни. Совсем недавно была вручена медаль человеку с диабетом, который лечился инсулином 80 лет подряд и в момент вручения медали вполне неплохо себя чувствовал. Так что назначение инсулинотерапии всего лишь означает необходимость контролировать сахарный диабет другим, более эффективным для вас способом.

Когда вы впервые обсуждаете начало лечения инсулином, не стесняйтесь записывать рекомендации и уточнять неясные для вас вопросы. Даже если вы лечитесь инсулином давно, все равно регулярно консультируйтесь с врачом, особенно когда у вас возникают какие-то новые для вас проблемы. Очень важно ясно понимать, когда и почему нужно вводить инсулин и в какой дозе относительно уровня глюкозы в крови перед едой и планируемого приема углеводов. Также вы должны иметь навык лечения инсулином не только в типичный для вас день, но и в случае изменившихся обстоятельств (путешествия или простуды, например, и т. п.). Перед тем как попрощаться с лечащим врачом, убедитесь, что для вас абсолютно ясны ответы на нижеследующие вопросы:

– какой тип инсулина вам назначен и его название?

– Симптомы высокого и низкого уровня глюкозы в крови, которые указывают на неадекватное лечение инсулином, и как их не только устранять, но и предотвращать?

– Куда следует делать инъекцию инсулина?

– Нужно ли вам готовить смеси простого и продленного инсулинов перед введением?

– Как часто следует делать инъекции инсулина в течении суток?

– В какое время дня лучше всего делать инъекции инсулина?

– Как хранить инсулин?

Вероятно, одна из самых неприятных мыслей, связанных с диабетом, – ожидание его будущих осложнений. Это правда, что при диабете повышен риск развития болезней сердца, глаз, почек и нервной системы. Однако вы можете предпринять активные действия, которые могут снизить риск этих осложнений. Ключевым моментом в этом отношении является поддержание уровня глюкозы крови как можно ближе к норме, причем очень желательно, чтобы эта цель была поставлена как только у вас обнаружен сахарный диабет. Это связано с тем, что через 5-15 лет плохого лечения диабета осложнения обязательно развиваются, и, если они уже развились, эффективность нормализации глюкозы крови заметно снижается. Более того, в случае, когда имеется склонность к гипогликемии, такая цель лечения (нормогликемия) может быть даже опасна для жизни.

Читать дальше