Александр Древаль - Полный справочник для тех, у кого диабет

В итоге получаем следующую схему инсулинотерапии «базис-болюс»:

• Перед завтраком 10 ед. НПХ-инсулина + 7 ед. болюса (короткий или ультракороткий).

• Перед обедом 7 ед. болюса.

• Перед ужином 7 ед. болюса.

• НПХ-инсулина 10 ед. вводится через 12 часов после утренней инъекции НПХ-инсулина.

• Если завтрак и ужин отстоят друг от друга на 12 часов, то болюс и НПХ-инсулины вводятся вечером в одно и то же время.

Если вышеуказанную схему перевести в четные дозы инсулина, то она может выглядеть так:

• перед завтраком 10 ед. НПХ-инсулина + 8 ед. болюса;

• перед обедом 6 ед. болюса;

• вечером 10 ед. НПХ-инсулина и 6 ед. болюса.

Доза базального инсулина считается оптимальной, если уровень глюкозы крови натощак находится в пределах 4–7 ммоль/л. При желании можно провести дополнительное тестирование адекватности дозы базального инсулина ненатощак, для чего рекомендуется:

– выбирать тот прием пищи, перед которым уровень гликемии находится в целевых пределах;

– отменить выбранный прием пищи и, соответственно, не назначать дозу короткого инсулина;

– с момента отмененного приема пищи и инсулина гликемия исследуется каждые 2–4 часа, вплоть до следующего приема пищи;

– если оказывается, что в выбранном интервале гликемия находится в целевых пределах, то базисная терапия подобрана хорошо не только в ночное время.

Доза болюса инсулина зависит от двух параметров

(подробнее см. ниже):

– необходимости коррекции глюкозы крови после приема пищи;

8.1. Время инъекции инсулина перед едой

Простой инсулин вводят за 30–45 минут до еды, чтобы более-менее совпали пики концентрации подкожно введенного препарата инсулина и глюкозы крови после еды.

В случае использования ускоренно действующих аналогов человеческого инсулина (Хумалог, Апидра, Новорапид), инъекцию делают непосредственно перед едой. Если трудно прогнозировать объем принимаемых с едой углеводов (в случае тошноты, например), быстро действующие инсулины можно ввести и сразу же после еды. Но лучше всего для этого подходят ультракороткие инсулины, так как действуют быстрее простых коротких инсулинов.

8.2. Соотношение короткий инсулин/ углеводы в приеме пищи

Количество единиц болюсного инсулина, которое следует ввести при потреблении определенного количества углеводов с едой, рассчитывается достаточно легко, если известна суточная доза болюсного инсулина. Суточную дозау болюсного инсулина можно вычислить, по крайне мере, исходя из массы тела (см. выше).

Предлагается два метода расчета:

– если в граммах, то число 500 делят на суточную дозу инсулина. Например, если суточная доза короткого инсулина составляет 20 ед., тогда: 500/20 = 25 г.

• Отсюда делается заключение, что на каждые 25 г принятых с едой углеводов следует ввести 1 ед. инсулина.

• Если в предстоящей еде 75 г углеводов, то нужно ввести 3 ед. болюсного инсулина перед едой.

– Если нужно провести расчет в ХЕ, тогда 50 делят на суточную дозу инсулина. Например, если суточная доза короткого инсулина составляет 20 ед., тогда: 50/20 = 2,5 ХЕ.

• Отсюда делается заключение, что на каждые 2,5 ХЕ, принятых с едой, следует ввести 1 ед. инсулина.

• Если в предстоящей еде 5 ХЕ, то нужно ввести 2 ед. болюсного инсулина перед едой.

Это первый этап расчета соотношения углеводов в приеме пищи и дозы инсулина. На втором этапе необходимо его индивидуализировать, то есть выяснить, подходит ли вам теоретически вычисленное соотношение или его нужно откорректировать. Для этого нужно провести ряд небольших экспериментов со своим диабетом. Допустим, что у вас теоретический расчет, как в примере, – на 5 ХЕ необходимо вводить 2 ед. болюсного инсулина. Тогда эксперимент будет выглядеть так:

1. Приготовьте так называемый экспериментальный завтрак, например на 5 ХЕ, и введите, как рассчитано выше, 2 ед. болюсного инсулина перед этим завтраком.

2. Проверьте уровень глюкозы крови через 2 часа после стандартного завтрака.

3. Если уровень глюкозы крови через 2 часа после этого завтрака повысился более чем на 4 ммоль/л, тогда на следующий день экспериментальный завтрак следует уменьшить на 0,2–0,5 ХЕ (в нашем случае до 4,5–4,8 ХЕ) и ввести туже дозу болюсного инсулина (в нашем случае 2 ед).

4. Повторять этот эксперимент с завтраком до тех пор, пока не определите оптимальное для вас соотношение ХЕ и дозы болюсного инсулина.

5. Закончив с завтраком, переходите на эксперименты вначале с обедом, а затем и с ужином.

Обычно оказывается, что в утренние часы необходимо больше единиц инсулина на 1 ХЕ, чем вечером. Это связано с более низкой чувствительностью к инсулину организма человека в утренние часы. Указанный расчет можно провести в граммах, если это вам более удобно.

8.3. Соотношение короткий инсулин/ глюкоза крови до еды

В предыдущем пункте мы рассмотрели, как рассчитывается доза короткого инсулина перед едой в зависимости от содержания углеводов в предстоящей еде. Но, кроме этого, доза короткого инсулина, вводимого перед едой, зависит и от степени повышения глюкозы крови перед едой. Рассмотрим расчет дозы болюса и от этого показателя, который имеет даже специальное название – корректирующий фактор (КФ).

Инсулиновый КФ определяется как число ммоль/л, на которое должна снизиться глюкоза крови через 2–4 часа после еды, причем независимо от принятых углеводов.

Полагаю, что определение КФ сложновато, поэтому поясню на примере. Допустим, до еды уровень глюкозы крови 10 ммоль/л. Он высоковат и его нужно снизить, независимо от того, как на этот уровень повлияет предстоящий прием углеводов. Допустим, инъекция болюса до еды должна снизить этот повышенный уровень на 4 ммоль/л, то есть до 6 ммоль/л. Так вот КФ и определяет дозу болюса, которая необходима для снижения глюкозы крови на 4 ммоль/л.

Так как КФ определяет, насколько снижение глюкозы крови зависит от дозы инсулина, то он фактически определяет вашу чувствительность к болюсу инсулина. Чем вы более чувствительны, тем снижение глюкозы крови на введение инсулина будет больше. Отсюда КФ еще называют «фактор чувствительности к инсулину».

КФ вычисляется по «правилу 100», по которому число 100 делится на суточную дозу инсулина.

Например, если суточная доза инсулина составляет 50 ед., то КФ = 100/50 = 2 ммоль/л.

Это означает, 1 единица болюса инсулина снижает глюкозу крови на 2 ммоль/л.

В нашем примере нужно было снизить глюкозу крови на 4 ммоль/л. Тогда с учетом КФ доза болюса на снижение составляет 4/2 = 2 ед.

Если при этом на прием углеводов (ХЕ) нужно ввести 4 ед. инсулина и, кроме того, снизить глюкозу крови на