Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

Лечение

При наличии у пациентки хронического гломерулонефрита семейный врач обязан предупредить ее и родственников о последствиях беременности. При решении женщины сохранить ребенка следует приложить максимум усилий, чтобы не допустить развития в гестационном периоде банальных ОРВИ (провоцируют обострения). При наличии почечной гипертензии ее следует купировать допегитом в индивидуально подобранной дозировке, эстуликом (0,04 1–3 раза в сутки) или цинтом (0,01 1 раз в сутки) и не допускать повышения диастолического давления выше 90 мм рт. ст. При отсутствии активности при нефротическом варианте показаны антиагреганты в минимальных дозах, однако их прием следует прекратить за 2 недели до родов во избежание послеродовых кровотечений.

Мочекаменная болезнь

Мочекаменная болезнь не является противопоказанием для развития беременности. Однако необходимо выяснить природу уролитиаза (мочекислый, оксалатно-кальциевый, фосфатный дисметаболизм) и диетой достичь коррекции состояния и стабилизации процесса. При мочекислом диатезе следует исключать продукты, содержащие пуриновые основания, при оксалатно-кальциевом – листовые овощи и прочие источники оксалатов, при фосфатном – кислые фрукты и яблоки (с заменой их на клюкву и лимон).

Врожденные аномалии развития почек (в том числе и поликистоз) при сохраненной функции почек не являются противопоказанием к пролонгированию беременности, однако после родов за такими пациентками нужно внимательно наблюдать и тщательно обследовать для исключения нарушения почечной функции.

Заболевания печени и беременность

При хронических гепатитах и циррозах печени нередко развивается бесплодие, связанное с нарушением инактивации в печени эстрогенов. Если беременность все же наступает, то протекает неблагоприятно, часто приводит к спонтанным абортам, недонашиванию, мертворождениям, высокому уровню материнской и перинатальной смертности. У 20 % женщин беременность влияет на активацию хронического гепатита с развитием печеночной недостаточности и портальной гипертензии. Если это происходит на ранних сроках, беременность не пролонгируют. Напротив, если обострение возникло после 20 недель, то прерывание может только усугубить процесс. Беременность следует пролонгировать, гепатит адекватно лечить и прерывать только после снятия активности процесса (если нет выраженной печеночной недостаточности или портальной гипертензии).

После родоразрешения необходимо продолжать терапию глюкокортикоидами в дозе 20 мг в сутки. Абсолютно противопоказаны во время беременности цитостатики, делагил, Д-пенициламин. Если у женщины имеется хронический персистирующий гепатит без активации во время беременности, то противопоказаний к пролонгированию нет.

Острые вирусные гепатиты

В период беременности особенно тяжело протекают вирусный гепатит В и вирусный гепатит Е. Последний приводит к летальным исходам, особенно в III триместре беременности. Родоразрешение не может спасти женщину. Специфического маркера вирусного гепатита типа Е не существует.

Вирусный гепатит типа А протекает при беременности благоприятно, преимущественно в желтушной форме. Исход беременности благополучный.

Вирусный гепатит типа В (ВГВ) приводит к развитию хронических гепатитов у 10 % женщин, передается плоду (80 % новорожденных от больных ВГВ матерей также страдают врожденным ВГВ). При развитии ВГВ в I триместре при легком и среднетяжелом течении можно пролонгировать беременность, если женщина не настаивает на прерывании. Основной метод лечения в данном случае – дезинтоксикационная терапия, поскольку гепатопротекторы не используются, а соблюдение диеты при беременности затруднительно. Тяжелое течение ВГВ является прямым показанием к прерыванию, однако выполнять операцию следует только после снятия активности процесса. Эти принципы ведения относятся и ко II триместру беременности. В III триместре нужно стремиться пролонгировать беременность как можно дольше и проводить лечение гепатита, так как чем больше времени пройдет от клинического выздоровления до родов, тем благоприятнее будет прогноз. В течение 1 года после прерывания беременности по поводу ВГВ женщине необходимо предохраняться, но не использовать для этого оральные контрацептивы.

Острая желтая дистрофия печени

Острая желтая дистрофия печени (острый гепатоз, синдром Шихена) встречается с частотой 1 случай на 14 тыс. родов. Летальность при остром гепатозе крайне высока: 85 % у матерей и еще больше у плодов. Этиология процесса неизвестна. Клиническая картина складывается из симптомов острой почечнопеченочной недостаточности и ДВС-синдрома. Заболевание возникает обычно при сроке 32–34 недели. Преджелтушный период характеризуется сильнейшим кожным зудом, изжогой, тошнотой, слабостью. Экстренная госпитализация и родораз-решение на этой стадии могут привести к благоприятному исходу.

Желтушный период начинается спустя 1–2 недели, характеризуется выраженной иктеричностью кожи и слизистых, кровавой рвотой, выраженным увеличением размеров печени, которая затем начинает быстро сокращаться. Развивается сильнейшая изжога, способная симулировать приступы стенокардии. Эта стадия также длится 1–2 недели и затем переходит в стадию печеночной недостаточности. Она характеризуется тяжелейшим состоянием беременной, выраженной анемией, помимо кровавой рвоты, возникают другие проявления геморрагического синдрома, желтуха нарастает. Однако признаков печеночной энцефалопатии и комы не бывает.

В крови отмечаются лейкоцитоз и лимфопения, очень низкая СОЭ, выраженное снижение количества тромбоцитов, крайне высокий уровень билирубина, как прямого, так и непрямого. Резкое ухудшение состояния женщины вызывает гибель плода. Развиваются массивные кровотечения, гибель наступает от ДВС-синдрома. Единственная возможность спасти беременную – как можно скорее родоразрешить. Затем применяется комплексная дезинтоксикационная терапия, гепато-протекторы, антибиотики для профилактики инфекционных осложнений, витамины группы В, а также Е и С, трентал, курантил, гордокс.

HELLP-синдром

HELLP-синдром связан со значительным повышением активности ферментов печени и снижением уровня тромбоцитов. Клиника характеризуется развитием гемолитической анемии и геморрагического синдрома. Активность печеночных ферментов и уровень билирубина возрастают в 10–20 раз. Развитие синдрома начинается обычно на 35—37-й неделе. Состояние беременной внезапно резко ухудшается, возникают тошнота, кровавая рвота, другие проявления геморрагического синдрома, желтуха, судороги, приводящие к коме. Если удается быстро родоразрешить беременную, в дальнейшем может наступить выздоровление.