Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

В далеко зашедших случаях больные нуждаются в оперативном вмешательстве. Прогноз при рано начатом лечении благоприятный, однако врач должен следить за рациональным трудоустройством такого пациента. Ему не показаны виды деятельности, связанные с физической нагрузкой и нерегулярным питанием.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и (или) дуоденального содержимого, приводящим к поражению нижнего отдела пищевода.

Этиология

Причинами, способствующими возникновению и развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, являются:

1) снижение мышечного тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС);

2) нарушение перистальтической функции пищевода;

3) повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и (или) двенадцатиперстной кишки, забрасываемого в пищевод;

4) сниженная резистентность к повреждающим факторам слизистой оболочки;

5) нарушение пассажа пищевого комка в желудке и двенадцатиперстной кишке – замедление опорожнения и антиперистальтика;

6) повышение внутрибрюшного давления;

7) пептическая стриктура (сужение) пищевода около НПС, возникающая вследствие хронических заболеваний пищевода и желудка.

На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, особенности алиментарной конституции (ожирение), физиологического статуса (беременность), вредные привычки (курение), нарушения питания (злоупотребление жирной, острой пищей, шоколадом, кофе, некоторыми фруктовыми соками (особенно экзотического происхождения), алкоголем и пр.), а также прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиническая картина

ГЭРБ заявляет о себе следующей симптоматикой: изжога, отрыжка кислым, которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Второе по частоте проявление этого заболевания – это загрудинная боль, которая может иррадиировать в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки, имитируя боли при ишемической болезни сердца (стенокардии, инфаркте миокарда).

К внепищеводным проявлениям заболевания относятся следующие симптомы:

1) со стороны бронхо-легочной системы (кашель, одышка, чаще возникающие в положении лежа);

2) отоларингологические (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налет на языке);

3) желудочные-кишечные (быстрое насыщение, вздутие, тошнота, рвота).

Диагностика

Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:

1) суточное мониторирование pH – содержимого в нижней трети пищевода;

2) суточная рН-грамма больного с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью определяет количество и продолжительность эпизодов, при которых показатели pH меньше четырех и больше 7, их связь с субъективными симптомами, приемом пищи, положением тела, приемом лекарств. Дает возможность индивидуального подбора терапии и контроля эффективности действия препаратов;

3) рентгенологическое исследование пищевода позволяет выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы, эрозии, язвы, стриктуры пищевода;

4) эндоскопическое исследование пищевода определяет воспалительные изменения пищевода, эрозии, язвы, стриктуры пищевода, болезнь Барретта;

5) манометрическое исследование пищеводных сфинктеров изучает тонус пищеводных сфинктеров и степень нарушения его функционального состояния;

6) сцинтиграфия пищевода позволяет оценить пищеводный клиренс;

7) импедансометрия пищевода исследует нормальную и ретроградную перистальтику пищевода и рефлюксы различного происхождения (кислые, щелочные, газовые).

Лечение

Терапия ГЭРБ включает изменение образа жизни (бросить курить, правильно питаться), медикаментозное лечение, в наиболее сложных случаях – хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия ГЭРБ и изменение образа жизни больных ГЭРБ преследуют своей целью лечение воспаления слизистой пищевода, уменьшение количества гастроэзофагеальных рефлюксных эпизодов, снижение повреждающих свойств рефлюксанта, улучшение пассажа пищевого комка по пищеводу и далее по пищеварительному тракту, защита слизистой пищевода от попавшего в него агрессивного содержимого желудка.

Ведение рационального и здорового образа жизни Больным ГЭРБ необходимо:

1) нормализация массы тела;

2) исключение курения, употребления алкоголя, жирной и острой, а также трудноусвояемой пищи, кофе, шоколада, газированных напитков;

3) прием пищи небольшими порциями, регулярно, до пяти раз в сутки; ужин не позднее, чем за 2–3 ч до сна;

4) исключение физических нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления (подъем тяжестей, занятие силовым спортом), а также ношение тесных поясов, ремней и т. п.;

5) приподнятое положение (15–20 см) головного конца постели во время сна и отдыха.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в первую очередь, на нормализацию кислотности желудочного сока и улучшение моторики желудочно-кишечного тракта. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды.

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и имеют минимальные побочные проявления. Рекомендуется принимать ИПН: рабепразол в дозе 20–40 мг/сутки, омепразол в дозе 20–60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20–40 мг/сутки в течение 6–8 недель.

При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы, при этом необходимо учитывать все побочные действия, в том числе и отдаленные – развитие остеопороза, дисбактериоза и др. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, необходимо учитывать взаимодействие с другими медикаментами. При необходимости приема одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдается пантопразолу как наиболее безопасному в отношении взаимодействия с другими лекарствами.

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды: фосфалюгель, маалокс, мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты: топалкан, гевискон и др. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15–20 мл 4 раза в день через 1–1,5 ч после еды в течение 4–8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере ее возникновения.