Надежда Полушкина - Диагностический справочник иммунолога

Примерная схема внеочередного донесения о поствакцинальных осложнениях

Диагноз: поствакцинальное осложнение на

Основные проявления:

Тяжелые аллергические осложнения со стороны нервной системы:

Прочие:

Название препарата:

Изготовитель:

Серия:

Контрольный номер:

Лечебное учреждение (адрес):

Дата обращения за медицинской помощью:

Диагноз:

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства:

Место работы (детское учреждение, школа):

Дата госпитализации:

Другие сведения:

Информация передана (должность, Ф.И.О., телефон):

Дата извещения:

Вариант схемы составления акта (В. К. Таточенко)

1. Наименование учреждения, адрес:

2. Сведения о больном

Ф.И.О.:

Год рождения, число, месяц:

Место работы (детское учреждение):

Домашний адрес:

3. Сведения о препарате

Наименование препарата:

Серия:

Контрольный номер:

Срок годности:

Страна-изготовитель (предприятие):

Препарат получен в количестве:

Дата получения:

Условия и температурный режим хранения (в области, городе, районе, месте применения):

4. Нарушение процедуры вакцинации:

– метода введения;

– дозировки;

– условий хранения;

– взятие вакцины из вскрытой ампулы;

– другие.

5. Число лиц, привитых данной серией (в районе, области) или число использованных доз препарата:

6. Наличие у привитых реакций на вакцинацию:

7. Сведения о состоянии здоровья привитого

Дата вакцинации:

Кем осмотрен перед прививкой:

Температура перед вакцинацией:

Индивидуальные особенности (заболевания, недоношенность, травмы, предшествующее лечение кортикостероидами и др.):

Перенесенные заболевания (у детей с указанием даты и продолжительности болезни, в особенности предшествующего последнего заболевания):

Наличие заболеваний аллергического характера (реакции на продукты, медикаменты и др.):

Отмечаются, были ли судороги у ребенка, родителей и других родственников:

Проведенные ранее прививки с указанием даты, дозы и серии:

Имели ли место у ближайших родственников реакции на прививки, и какой характер они носили:

Другие данные (контакт с инфекционными больными, факторы перегревания, переохлаждения):

8. Основные клинические данные

Дата заболевания:

Жалобы:

Дата обращения:

Симптомы местной и общей реакции:

Диагноз:

Дата и место госпитализации:

Течение заболевания:

Заключительный диагноз (основной, осложнения, сопутствующие заболевания, остаточные явления):

В случае летального исхода (патологоанатомический диагноз):

9. Заключение комиссии о причинах и осложнениях:

Должности проверяющих:

Внеочередное донесение отослано:

Дата:

Учреждение, приславшее карту регистрации (название, адрес)

1. Фамилия

Имя

Отчество

2. Дата рождения

3. Пол (подчеркнуть): М Ж

4. Вид поселения: город, село

5. Адрес: область/район/город/населенный пункт

улица

дом/корп. кв.

6. Дошкольник: посещающий ДДУ, неорганизованный;

школьник: до 15 лет;

подросток: учащийся, работающий, неорганизованный, инвалид;

Место обучения/работы

7. Дата вакцинации/ревакцинации I/ревакцинации II

8. Тип вакцины: БЦЖ, БЦЖ-М, серия номер

Число лиц, привитых данной серией

9. Срок годности

10. Завод-изготовитель: Ставрополь, Москва, импорт, прочее:

11. Условия хранения

12. Где проводили прививку: роддом, род. отделение больницы, поликлиника, школа, детсад, тубкабинет, ПТД, прочее.

13. Осмотрен перед прививкой: врачом, медсестрой, прочее

Температура перед вакцинацией

14. Индивидуальные особенности ребенка на момент проведения прививки:

При вакцинации: недоношенность II–IV стадии (при массе тела при рождении до 2500 г), острые заболевания (внутриутробная инфекция, гнойно-септические заболевания, гемолитическая болезнь новорожденных среднетяжелой и тяжелой формы, тяжелые поражения нервной системы с выраженной неврологической симптоматикой, генерализованные кожные поражения, прочее

Иммунодефицитное состояние (первичное), новообразования злокачественные.

Лучевая терапия/иммунодепрессанты.

Генерализованная инфекция БЦЖ у других детей в семье.

ВИЧ-инфекция матери.

При ревакцинации: острые инфекционные и неинфекционные заболевании, иммунодефицитные состояния, злокачественные заболевания крови и новообразования, лучевая терапия/иммунодепрессанты, больные туберкулезом/лица, перенесшие туберкулез/инфицированные микобактериями. Положительная/сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ

15. Перенесенные заболевания от момента вакцинации до выявления осложнения:

Хронические: аллергические, желудочно-кишечные, ЛОР, бронхолегочные, кожные, прочее

Инфекционные (малярия, прочее):

Острые: грипп, ОРЗ, детские инфекции, травмы, психологические стрессы, прочее

16. Контакт с туберкулезным больным: есть, нет.

17. Дата обращения:

18. Куда обратился: поликлиника по месту жительства, общесоматический стационар, учреждение ПТС, прочее

19. Жалобы:

20. Принятые меры: направлен в ПТД на обследование, назначено амбулаторное лечение, направлен на госпитализацию, прочее

21. Результаты дообследования:

изменения на месте прививки

динамика пробы Манту 2 ТЕ

анализ крови

анализ мочи

БК в пунктате

Цитол./гистол. анализ

Прочее

22. Дата взятия на учет как осложнение БЦЖ

23. Диагноз (локализация, размер):

Наличие свища: нет, да (размер)

24. Назначенное лечение:

Хирургическое вмешательство: да, нет

25. Причины осложненного течения поствакцинального периода

Подписи

Дата расследования

Медицинская сестра, проводившая прививку

Участковый педиатр детской поликлиники

Детский фтизиатр

Закон Российской Федерации «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» вступил в силу (№ 157 – ФЗ от 17.09.98 года) и провозгласил иммунопрофилактику государственной политикой, гарантирующей социальную защиту граждан при возникновении поствакцинальных осложнений (гл. 5. «Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений»).

Статья 18.Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений

При возникновении поствакцинальных осложнений граждане имеют право на получение государственных единовременных пособий, ежемесячных денежных компенсаций, пособий по временной нетрудоспособности. Выплаты государственных единовременных пособий и ежемесячных денежных компенсаций производятся за счет средств федерального бюджета органами социальной защиты населения в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.