Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Сокращения мышцы сердца обусловлены электрическими импульсами, возникающими и проводящимися в проводниковой системе, состоящей из узлов, межузловых путей и волокон Пуркинье.

Сердечная мышца обладает следующими основными свойствами: автоматизмом, возбудимостью, проводимостью и сократимостью.

Автоматизм – это способность клеток проводниковой системы генерировать электрические импульсы без всякого внешнего воздействия.

Возбудимость – способность клеток проводниковой системы и сократительного миокарда реагировать на различные раздражители. Под влиянием раздражителя сердечная клетка электрически активируется и генерирует потенциал действия, который реализуется мышечным сокращением.

Проводимость – способность всех клеток миокарда проводить импульсы возбуждения к соседним клеткам.

В нормальном сердце импульсы возбуждения возникают в синусовом узле, проходят через предсердия, атриовентрикулярный узел (A-V узел), пучок Гиса, сеть волокон Пуркинье, достигают сократительных клеток миокарда и вызывают сокращение сердечной мышцы.

Для характеристики нарушений ритма в клинической практике используют специальные понятия и термины.

Под термином «ритм» понимают три и более сокращений подряд. В физиологических условиях ритм обусловлен деятельностью синусового узла и носит название синусового ритма . При нарушении образования импульсов в синусовом узле развиваются номотопные нарушения ритма – синусовая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия и др.

Гетеротопные , или эктопические, сокращения и ритмы «несинусового» происхождения возникают при зарождении импульса возбуждения вне синусового узла (при повышении автоматизма латентных водителей ритма) – атриовентрикулярный ритм, мигрирующий ритм, желудочковый ритм, экстрасистолия и др.

Механизм re-entri – повторный вход импульса возбуждения в зону проводниковой системы и/или сократительного миокарда (круговое движение импульса), имеет значение в возникновении экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии.

Классификация аритмий.

1. Нарушение образования импульсов в синусовом узле:

а) номотопные нарушения ритма;

б) гетеротопные ритмы.

2. Нарушения проведения импульсов в сердце (блокады сердца).

3. Сочетанные нарушения образования и проведения импульсов – атриовентрикулярная диссоциация.

4. Некоторые ЭКГ-синдромы:

а) синдром преждевременного возбуждения желудочков (синдром WPW);

б) синдром удлиненного интервала Q – T.

Нарушения в образовании импульсов в синусовом узле

Номотопные нарушения ритма

Синусовая тахикардия– учащение сердечного ритма на 20–40 ударов в минуту в состоянии покоя. Ритм правильный, синусовый. Она может возникнуть как адаптивная реакция на физическую нагрузку, стрессовую ситуацию, лихорадку, дегидратацию, анемию, гипоксемию, ацидоз и др. или развиться на фоне органического поражения сердца (миокардита, порока сердца и др.). Часто возникает при вегетодистонии. ЭКГ – ритм синусовый, правильный, учащенный; нормальный зубец Р предшествует каждому комплексу QRS.

Лечение основного заболевания. При вегетодистонии – седативные средства (экстракт валерианы по 1/2–1 таблетке 2–3 раза в день, настойка валерианы или настойка пустырника детям 1–2 капли на год жизни на прием 2–3 раза в день).

Синусовая брадикардия– урежение синусового ритма менее 100 сокращений в 1 минуту у детей первого года жизни и менее 60 сокращений в 1 минуту у детей старшего возраста. Возникает при повышении тонуса блуждающего нерва, гипотиреозе, заболеваниях ЦНС и др. Физиологическая брадикардия у здоровых детей, занимающихся спортом.

ЭКГ – правильный синусовый медленный ритм. Нормальный зубец Р предшествует каждому комплексу QRS.

Лечение. При отсутствии жалоб специального лечения не требует. При появлении жалоб на слабость, головокружение, головные боли назначают препараты белладонны для снижения тонуса блуждающего нерва (настойка красавки Tinctura Belladonnae детям по 1 капле на год жизни 2–3 раза в день; беллоид – 1 драже 2–3 раза в день детям старшего возраста). Крепкий чай, кофе утром на завтрак.

Синусовая аритмия – нерегулярный синусовый ритм. Различают дыхательную аритмию и аритмию, не связанную с актом дыхания.

Дыхательная синусовая аритмия – при вдохе частота сердечных сокращений увеличивается, при выдохе – уменьшается, обусловлена рефлекторным воздействием на синусовый узел блуждающего и симпатического нервов.

Нереспираторная синусовая аритмия наблюдается при заболеваниях сердца, повышении внутричерепного давления.

ЭКГ – ритм синусовый, неправильный, интервалы R – R различны по продолжительности, разница между самым длинным и самым коротким интервалами более 0,15 с. Нормальный зубец Р предшествует комплексу QRS.

Лечения дыхательная аритмия не требует, при нереспираторной аритмии – лечение основного заболевания.

Синдром слабости синусового узла (СССУ) – выраженная дисфункция синусового узла, при которой уменьшается возможность синусового узла выполнять функцию водителя ритма, нередко сопровождается пароксизмами наджелудочковой тахикардии (синдром тахикардии – брадикардии).

СССУ может возникнуть при миокардите, миокардиодистрофии, врожденных пороках сердца, выраженной неврологической патологии и др.

Клиника. Стойкая брадикардия, на фоне которой может возникнуть приступ тахикардии, периоды асистолии, приводящие к потере сознания.

ЭКГ – медленный синусовый ритм или атриовентрикулярный ритм с периодами асистолии, возможны пароксизмы наджелудочковой тахикардии, мерцательной аритмии.

Лечение .Для устранения брадикардии назначают препараты белладонны, при тахикардии – изоптин, кордарон. Показано назначение адаптогенов (элеутерококк, женьшень, китайский лимонник). Витамины А, Е. При возникновении приступов Морганье – Адамса – Стокса, наличии ригидной брадикардии менее 40 сокращений в 1 минуту показана имплантация кардиостимулятора.

Гетеротопные нарушения ритма

Эктонические ритмывозникают при зарождении импульса возбуждения вне синусового узла. Они могут наблюдаться при миокардите, ваготонии и др. Диагностика их осуществляется только по ЭКГ. ЭКГ при предсердном ритме – перед комплексом QRS регистрируется измененный зубец Р. ЭКГ при ритме AV-соединения – перед нормальным желудочковым комплексом отсутствует зубец Р. К эктопическим ритмам относятся также желудочковый (идиовентрикулярный) ритм, «блуждающий» ритм и др.