Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Экстрасистолия– преждевременное сокращение сердца, возникшее под влиянием эктопического импульса. В зависимости от локализации эктопического очага различают предсердные, атриовентрикулярные, желудочковые экстрасистолы, от количества эктопических очагов – монотопные и политопные. Синусовые экстрасистолы возникают в результате внеочередного импульса возбуждения, исходящего из синусового узла.

Диагноз экстрасистолии ставят при выслушивании ребенка или при пальпации пульса – определяют дополнительные пульсовые удары. Топический диагноз экстрасистолии ставят только по ЭКГ.

На ЭКГ при синусовой экстрасистолии регистрируется преждевременное сокращение сердца. Зубец Р и комплекс QRS идентичны синусовым нормального ритма, компенсаторная пауза отсутствует.

При предсердных экстрасистолах на ЭКГ преждевременный, измененный зубец Р, за которым следует нормальный QRS, компенсаторная пауза неполная.

При AV-узловых экстрасистолах на ЭКГ преждевременный нормальный комплекс QRS без предшествующего зубца Р, компенсаторная пауза полная или неполная.

При желудочковых экстрасистолах на ЭКГ преждевременный широкий деформированный комплекс QRS без предшествующего зубца Р, компенсаторная пауза полная.

Лечение .При отсутствии заболевания, лежащего в основе экстрасистолии, и при бессимптомных экстрасистолиях антиаритмические препараты не нужны.

При наличии патологического очага в сердце положительный эффект можно получить от противовоспалительной терапии и терапии, направленной на восстановление метаболических нарушений в миокарде, – кокарбоксилаза, рибоксин, милдронат, препараты калия, витамины В1, В2, В6, В15, Е.

Антиаритмические средства применяют при частых групповых и/или политопных экстрасистолах. При наджелудочковых экстрасистолиях целесообразно использовать изоптин 1–3 мг/кг/сут; кордарон в дозе 0,002–001 г/кг/сут, разделив дозу на 3 приема; дифенин 0,003–0,005 г/кг 2–3 раза в день; этацизин 10–25 мг/сут, разделив на 3 раза. При желудочковых экстрасистолах – кордарон.

Эстрасистолы покоя (исчезающие после физической нагрузки) в сочетании с синусовой брадикардией – проявление повышения тонуса блуждающего нерва. Если ребенок ощущает наличие экстрасистол, можно применять препараты красавки (настойка красавки, беллоид). При экстрасистолах напряжения (появляющихся после физической, психической нагрузки) целесообразно использовать препараты валерианы, пустырника, седуксен.

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСТ) – значительное учащение сердечных сокращений (свыше 180–250 в 1 минуту) при нормальной их последовательности, возникает в виде приступов (пароксизмов), длящихся от нескольких секунд до часов.

В зависимости от места локализации эктопического импульса различают синусовую, предсердную и атриовентрикулярную формы, топическая диагностика которых возможна только по ЭКГ.

ПСТ может развиться на фоне сердечной патологии, но у 50–70 % детей заболевание сердца выявить не удается, а имеют место вегетодистония и неблагополучный преморбидный фон (перинатальная патология, энцефалопатия, неврозы, очаги хронической инфекции и др.). Приступы ПСТ часто возникают у детей, имеющих синдром WPW. Первый приступ нередко развивается во время острого заболевания (ОРЗ, пневмонии и др.), повторные приступы – на фоне отрицательных эмоций (страх, гнев), при перевозбуждении (бурная игра, участие в соревнованиях и др.).

Клиника ПСТ характеризуется внезапным учащением сердечных сокращений. Дети жалуются на резкую слабость, сердцебиение, головокружение, тошноту. Дети грудного возраста в начале приступа беспокойны, затем становятся вялыми, появляются кашель, одышка, холодный пот, судороги. Оканчивается приступ внезапно. В течение суток приступы могут повторяться. При продолжительном приступе (24–48 часов) развивается сердечная недостаточность.

ЭКГ – пароксизм состоит более чем из 3 сокращений. Ритм регулярный, частый (150–250 сокращений в 1 минуту). Зубец Р необычный – он может быть позади комплекса QRS, иногда сливается с ним или отрицательный перед комплексом QRS; форма комплекса QRS нормальная (рис. 6, а ). При синусовой пароксизмальной тахикардии зубец Р и комплекс QRS не изменены.

Рис. 6. Гетеротопные (эктопические) ритмы: а – супровентрикулярная пароксизмальная тахикардия; б – мерцательная аритмия; мерцание (фибрилляция) предсердий; в – трепетание предсердий; г – трепетание желудочков

Лечение . Во время приступа надо успокоить ребенка, дать седативное средство (настойка валерианы, настойка пустырника, корвалол в дозе по 2 капли на год жизни, седуксен по 1/4–1 таблетке). Для снятия приступа можно использовать приемы, усиливающие тонус блуждающего нерва: прием Вальсальвы (натуживание при закрытом носе во время глубокого вдоха), пробы Чермака – Геринка (давление на сосудистонервный пучок на шее), питье маленькими глотками холодной воды, прикладывание льда к лицу, вызванная рвота, сгибание ног в коленных суставах и прижатие их к животу. Надавливания на глазные яблоки (проба Ашнера) следует избегать из-за возможности отслоения сетчатки. Для детей раннего возраста при приступе ПСТ можно применить сердечные гликозиды (строфантин, коргликон).

При отсутствии эффекта от терапии применяют антиаритмические препараты: изоптин в/в в разовой дозе 0,1–0,2 мг/кг в 20 мл 10 % раствора глюкозы, при отсутствии эффекта введение изоптина можно повторить через 20–30 минут в той же дозе; кордарон, в/в 5 % раствор 0,1 мл/кг (5 мг/кг), медленно; обзидан (индерал) 0,1 % раствор для детей раннего возраста в разовой дозе 0,025 мл/кг, в/в медленно, для детей старшего возраста – 0,5–1 мл на введение.

Для улучшения обменных процессов в миокарде применяют в/в введение поляризующей смеси (10 % раствор глюкозы 200 мл + 0,3 г хлористого калия + + 2 ЕД инсулина + 50–100 мг кокарбоксилазы).

После прекращения приступа назначают седативные средства (препараты валерианы, пустырника, по показаниям – седуксен), средства, улучшающие обменные процессы в миокарде (рибоксин, препараты калия, милдронат, витамин Е). Антиаритмические препараты (изоптин и др.) используются только при частых (несколько раз в месяц) приступах ПСТ.

Хроническая (непароксизмальная) тахикардияхарактеризуется плавным (постепенным) началом, большой длительностью (месяцы, иногда годы). Частота эктопического ритма сравнительно небольшая (100–150 сокращений в 1 минуту).

Лечение. Седативные средства и средства, улучшающие обменные процессы в миокарде. При выявлении заболевания сердца – его лечение, при развитии недостаточности кровообращения – дигоксин.