Ольга Жиглявская - Неотложные состояния у детей. Новейший справочник

Атриовентрикулярная диссоциация– сложное нарушение сердечного ритма, при котором предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга в результате функционирования двух центров автоматизма: предсердия сокращаются от синусового узла, желудочки – от AV-соединения. Причины: миокардиты, врожденные пороки сердца, интоксикация и др.

Клинически атриовентрикулярная диссоциация не распознается, диагностируется только по ЭКГ. Лечение основного заболевания.

Некоторые ЭКГ-синдромы

Синдром преждевременного возбуждения желудочков

Синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW)обусловлен наличием дополнительных проводящих путей, через которые импульсы из предсердий поступают в желудочки, минуя AV-соединение. При синдроме WPW нарушения ритма могут отсутствовать, но могут развиться тахиаритмии (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия и др.).

У 70–80 % детей синдром WPW наблюдается без органического заболевания сердца.

ЭКГ – на фоне синусового ритма выявляются укорочение интервала PQ и дельта-волна на восходящей части комплекса QRS. Комплекс QRS расширен, но может быть и нормальный.

Лечение. Синдром WPW, выявленный на ЭКГ, без клинических проявлений лечения не требует. При развитии аритмий на фоне синдрома WPW выбор метода лечения зависит от характера аритмии. В случае пароксизмальной тахикардии целесообразно применить изоптин, ритмонорм или кордарон, которые блокируют прохождение импульсов по добавочному пути.

Синдром удлиненного интервала Q – T

Синдром удлиненного интервала Q – Tклинически проявляется приступами синкопе, которые возникают при физической нагрузке, эмоциональном напряжении, повышении температуры тела. Впервые приступ может возникнуть у детей любого возраста, тяжесть приступов нарастает к 10–14 годам. Дети ощущают головную боль, сердцебиение, затем могут быть потеря сознания на 2–3 минуты, клонико-тонические судороги. После окончания приступа возможно непроизвольное мочеиспускание.

ЭКГ – удлинение интервала Q – T до 0,5–0,7 с, зубец Т может быть изменен по полярности и амплитуде.

Лечение. При наличии приступов синкопе на длительное время назначают β-адреноблокаторы (индерал, анаприлин) в сочетании с препаратами, улучшающими обменные процессы в миокарде (рибоксин, препараты калия, милдронат, витамины В1, В2, В6, В15, Е). Исключаются занятия спортом.

Всем детям с обморочными состояниями необходимо ЭКГ-обследование в целях выявления синдрома удлиненного Q – Т.

Прогноз при синдроме удлиненного Q – T без лечения неблагоприятный, имеется риск внезапной смерти.

Антиаритмические препараты

Классификация антиаритмических препаратов основана на изменении электрофизиологических свойств изолированных клеток миокарда под их влиянием*. Все антиаритмические препараты разделены на четыре класса.

Препараты класса Iблокируют быстрые натриевые каналы. В зависимости от влияния на потенциал действия клеток они подразделяются на три подгруппы.

Класс IA– умеренное замедление скорости деполяризации и реполяризации: хинидин; новокаинамид.

Класс I Б– незначительное замедление скорости деполяризации и ускорение реполяризации: лидокаин; дифенин; мексилетин.

Класс I С– выраженное замедление скорости деполяризации и минимальный эффект на реполяризацию: этацизин; ритмонорм.

Класс II– β-адреноблокаторы: пропранолол (синонимы – анаприлин, индерал, обзидан).

Класс III– препараты, замедляющие фазу реполяризации, вызывают удлинение продолжительности потенциала, действия клеток миокарда, снижение автоматизма синусового узла: амиодарон (синоним – кордарон).

Класс IV– блокаторы кальциевых каналов: верапамил (синоним – изоптин).

Хинидин эффективен при пароксимальной, постоянной предсердной тахикардии в сочетании с синдромом WPW, мерцательной аритмией, фибрилляцией предсердий, при желудочковых тахикардиях. Назначается внутрь под контролем ЭКГ. При расширении комплекса QRS или значительном удлинении интервала Q – Т (на 30 % от исходного) препарат отменяют.

Хинидин сульфат (таблетки по 0,1 и 0,2 г) назначают в дозе 15–45 мг/кг/сут (средняя доза – 18 мг/кг в сутки), дозу делят на 4–6 приемов.

Новокаинамид – сильное и универсальное противоаритмическое средство, особенно эффективен он при желудочковых тахикардиях. Для поддержания стабильной терапевтической концентрации в крови интервалы между приемами препарата должны быть 4 часа. Назначается внутрь (таблетки по 0,25 и 0,5 г) в дозе 0,015–0,05 мг/кг/сут, дозу делят на 4–6 приемов.

Для купирования мерцательной аритмии и пароксизмальной желудочковой тахикардии препарат вводят в/в (ампулы по 5 мл 10 % раствора новокаинамида) 0,15–0,2 мг/кг на 1 введение, но не более 10 мл. Начало действия препарата через 2–5 минут.

Лидокаин – применяют при неотложном лечении остро развившихся желудочковых аритмиях (желудочковая экстрасистолия, тахикардия), при предсердных тахикардиях лидокаин не применяют. Назначают в/в (ампулы по 2 мл 2 % раствора лидокаина гидрохлорида), вначале 1–3 мг/кг за 10–15 минут (доза насыщения), затем 1 мг/кг/ч. Для в/в введения раствор лидокаина разводят в 5 % растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида.

Дифенин – применяют при желудочковой экстрасистолии, особенно он показан при отравлении сердечными гликозидами, так как он значительно улучшает проводимость через AV-соединение. Назначают внутрь (таблетки по 0,117 г) детям до 5 лет – по 1/4 таблетки 2 раза, 5–8 лет – по 1/4 таблетки 3–4 раза, старше 8 лет – по 1/2–1 таблетке 2 раза во время или после еды.

Мексилетин – применяют при желудочковой экстрасистолии, желудочковой тахикардии, фибрилляции желудочков. В неотложных случаях препарат вводят в/в капельно или струйно. Назначают подросткам и взрослым, с осторожностью – при синдроме WPW. Средняя суточная доза для приема внутрь составляет для взрослых 600 мг.

Этацизин – показан при желудочковой и наджелудочковой тахикардии (в том числе и пароксизмальной), желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, синдроме WPW. Назначают внутрь (таблетки по 50 мг), дозы подбирают индивидуально. Взрослым начинают с дозы 50 мг 3 раза в сутки, антиаритмический эффект наступает через 1–2 дня; детям – 10–25 мг/сут в зависимости от возраста.

Ритмонорм – применяют при желудочковых и наджелудочковых экстрасистолиях, тахикардиях (в том числе и при синдроме WPW), пароксизмальной, мерцательной аритмии. Назначают внутрь (таблетки детские по 10 мг) детям в средней суточной дозе 10 мг/кг в 3–4 приема после еды. В/в капельно в начальной дозе 0,5 мг/кг со скоростью введения 0,5–1 мг/мин в течение 1–3 часов. Для приготовления инфузионного раствора препарат разводят 5 % раствором глюкозы.