Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник

В клинической картине заболевания выделяют две группы симптомов: 1) общие признаки болезни; 2) локальные проявления, обусловленные поражениями позвоночника или суставов.

Общие симптомы – это признаки туберкулезной интоксикации: субфебрильная постоянная или периодическая температура тела, снижение аппетита, возбудимость либо апатия и др.

Местные проявления при спондилите: усталость и боли в спине, конечностях, нарушение походки, боли в спине ночью, нарушение осанки, искривление позвоночника, усиление болей в позвоночнике после физической нагрузки, болезненная пальпация остистых отростков позвонков. Местные проявления при поражении сустава – боли в области сустава, вначале периодические, затем – нарастающие в своей интенсивности и постоянные, отечность сустава, контрактура сустава, припухлость кожи и повышение температуры кожи в области пораженного сустава, утолщение параартикулярных мягких тканей.

У взрослых современный туберкулезный спондилит может быть представлен тремя основными формами:

1) эволютивным и циклическим течением процесса;

2) старым торпидно-текущим процессом, возникающим в детстве и проявляющимся у взрослых периодическими вспышками и затиханием;

3) последствиями перенесенного в детстве спондилита, проявляющимися у взрослых анатомо-функциональными нарушениями, приводящими к развитию тяжелых осложнений.

Специфическое поражение крупных суставов также характеризуется развитием общих симптомов заболевания и местных симптомов, отражающих объем поражения сустава.

Диагностика костно-суставного туберкулеза основывается на данных эпидемиологического анамнеза, сведениях об инфицировании МБТ и сроках инфицирования, о контакте с больным туберкулезом, о характере чувствительности к туберкулину, выявлении туберкулеза в других органах, чаще всего во ВГЛУ или легких. Учитывают характер болей, усиление их после физической нагрузки, ходьбы; устойчивую хромоту, нарушение осанки, несмотря на проводимое лечение, выраженные нейротрофические изменения мягких тканей.

Рентгенологические исследования: обзорная рентгенограмма, томограмма костей и суставов, а также специальное исследование с контрастированием полостей, свищевых ходов, рентгенограмма органов грудной полости.

Для определения характера деформации позвоночного канала и степени сдавления спинного мозга при туберкулезном спондилите выполняют пневмомиелотомографию позвоночника с введением в субарахноидальное пространство кислорода или закиси азота. С целью уточнения степени и протяженности сосудистых расстройств, для выявления субдуральных и эпидуральных абсцессов проводят веноспондилографию – контрастирование венозной сети позвоночника и позвоночного канала при внутрикостном введении урографина или верографина. Решающее значение имеют бактериологическое и патоморфологическое исследования патологического материала: содержимое полостей суставов, абсцессов, отделяемое свищей, ткань костных очагов, получаемые при диагностических и лечебных хирургических манипуляциях.

Лечение костно-суставного туберкулеза осуществляется хирургическим путем на фоне проводимой туберкулостатической терапии независимо от степени активности процесса, локализации поражения и возраста пациента. Диспансерное наблюдение за такими больными проводится не менее 5 лет в I и III группах диспансерного учета.

В структуре внелегочного туберкулеза поражение периферических лимфатических узлов составляет 22%, а у лиц молодого возраста (дети, подростки, молодые люди) – до 50%. Как правило, эта форма туберкулеза относится к первичному туберкулезу и часто является его единственным проявлением. Клиническая симптоматология туберкулеза периферических лимфатических узлов складывается из общих проявлений заболевания и локальных симптомов. Поражаются преимущественно шейные и подчелюстные группы (75%), на долю подмышечных падает 15%, на паховые и локтевые – 1%. Генерализованные формы встречаются у 10–15% больных. Абсцедирование и вскрытие свищей у больных туберкулезом периферических лимфатических узлов имеет место у 22% пациентов.

Возбудителем этой формы является преимущественно человеческий вид МБТ, но в эпидемически неблагополучных территориях заболевание нередко вызывает МБТ бычьего вида.

Наличие туберкулеза периферических лимфатических узлов у детей в большинстве случаев (80%) сочетается с ТВГЛУ, реже – с внелегочными локализациями. Изолированное поражение лимфоузлов встречается редко.

Различают инфильтративную, казеозную и индуративную формы специфического поражения периферических лимфоузлов. Клиническая картина может быть представлена различно: малосимптомно, подостро и остро. У пациента можно случайно обнаружить увеличенные безболезненные лимфоузлы (один или несколько) плотноэластической консистенции. В последующем нарастает синдром интоксикации, лимфоузлы увеличиваются в размерах, постепенно спаиваются друг с другом, образуя конгломераты. Развивается периаденит, и появляется болезненность, кожа над ним краснеет, появляется флюктуация – и при отсутствии диагностики заболевания и лечения в зоне гиперемии образуется свищ с гнойным отделяемым. Впоследствии при самозаживлении на этом месте формируются обезображивающие звездчатые рубцы, спаянные с подлежащими тканями. Возможны рецидивы туберкулеза периферических лимфоузлов.

Диагностика туберкулеза периферических лимфоузлов основывается на установлении инфицирования МБТ, давности болезни и контакта с больным туберкулезом, заболевания туберкулезом в прошлом или в настоящем. Проба Манту с 2ТЕ может быть гиперергической, нормергической и отрицательной. Необходимо проведение рентгено-томографического исследования средостения, большое значение имеют гистологическое, цитологическое и бактериологическое исследования пораженного лимфатического узла после его удаления с капсулой. При туберкулезном лимфоадените МБТ обнаруживают в 80% случаях.

Дополнительные методы исследования: реакция Манту со 100ТЕ при отрицательной пробе Манту с 2ТЕ, РНГА с фосфатидным антигеном или ИФА для определения специфических антител.

Лечение этой формы туберкулеза комплексное (химиотерапия 3 препаратами, десенсибилирующая и витаминотерапия в течение 15–18 мес), возможно местное введение препаратов (10% раствор изониазида, стрептомицина или канамицина) непосредственно в лимфоузлы после отсасывания гнойного содержимого. При абсцедирующих, рецидивирующих формах лимфоаденитов целесообразно использовать хирургическое вмешательство.