Ф. Пак - Фтизиатрия. Справочник

Полисерозит – заболевание с множественным поражением серозных оболочек: плевры, перикарда, брюшины, синовиальных оболочек суставов. Серозиты обычно развиваются в результате осложненного течения первичного туберкулезного комплекса, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов и других форм первичного туберкулеза. При таких полисерозитах в серозных оболочках развиваются специфические изменения. Туберкулезная инфекция распространяется на серозные оболочки лимфогенным, гематогенным и контактным путем из пораженных туберкулезом органов.

Вместе с тем встречаются серозиты и полисерозиты, в патогенезе которых основную роль играют параспецифические тканевые реакции. Параспецифические серозиты могут сочетаться с другими параспецифическими реакциями: блефаритами, кератоконъюнктивитами, узловатой эритемой. Примерами параспецифических серозитов являются аллергический плеврит и туберкулезно-аллергический синовит (псевдоревматизм Понсе). В зависимости от локализации поражения в серозных оболочках различают несколько форм туберкулезного полисерозита:

• плевральную (двусторонний плеврит);

• плевро-перитонеальную;

• плевро-перикардо-перитонеальную;

• перикардо-перитонеальную;

• плевро-перикардиальную.

Серозные оболочки могут вовлекаться в процесс как одновременно, так и последовательно. Наиболее часто развиваются туберкулезные плевриты.

Туберкулезный перитонитбывает:

• экссудативным;

• слипчивым;

• казеозно-язвенным.

Экссудативный перитонитклинически характеризуется острыми разлитыми болями, увеличением размеров живота. При физикальном обследовании – признаки асцита.

При слипчивом перитонитеотмечаются постоянные, периодически усиливающиеся боли в животе, диспептические явления. Отмечается втянутость живота, напряжение его мышц, при метеоризме – вздутие. При перкуссии отмечается чередование участков притупления и тимпанита – симптом «шахматной доски». В брюшной полости прощупываются конгломераты спаянных между собой лимфатических узлов, брюшины, петель кишечника.

Казеозно-язвенная формапротекает наиболее тяжело – по типу экссудативного или слипчивого перитонита, но сопровождается образованием свищей.

Туберкулезно-аллергический синовит (псевдоревматизм Понсе)характеризуется отсутствием типичных клинико-рентгеногогических признаков костно-суставного туберкулеза. При гистологическом исследовании обнаруживают параспецифические изменения в синовиальных оболочках. Патогенетической основой болезни Понсе является взаимодействие в синовиальной оболочке антител с антигенами, вырабатывающимися в специфических очагах, находящихся в других органах. Клинически отмечаются болезненность и припухлость коленных, локтевых, голеностопных, лучезапястных, фаланговых суставов, редко – суставов позвоночника на фоне туберкулезной интоксикации и специфических изменений в лимфатических узлах, легких и серозных оболочках других локализаций. У части больных образуются сращения в полости сустава, что ведет к тугоподвижности суставов конечностей, позвоночника, челюстно-лицевых суставов. При туберкулезно-аллергическом синовите основной задачей является обнаружение специфических очагов в легких, лимфатических узлах и других органах, являющихся источниками антигенной стимуляции.

Течение туберкулезного полисерозитазависит от характера и распространенности патоморфологических изменений в плевре, брюшине, перикарде и других органах. При несвоевременной диагностике специфический полисерозит имеет очень тяжелое течение и неблагоприятный прогноз. При преимущественно аллергической природе процесса серозное воспаление носит параспецифический характер и заболевание протекает относительно благоприятно.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика наиболее часто проводится с ревматическим полисерозитом (табл. 3).

Туберкулезный полисерозит приходится дифференцировать с полисерозитом при системной красной волчанке. Для этого заболевания характерна триада: артрит, дерматит и полисерозит. Заболевают преимущественно молодые женщины. Для системной красной волчанки характерно быстрое развитие и рассасывание выпота, частые рецидивы, неправильный тип лихорадки, волчаночный кардит и васкулит, поражение почек, появление дисковидных ателектазов в базальных отделах легких. В крови обнаруживают волчаночные клетки, увеличено содержание гамма-глобулинов, туберкулиновые пробы отрицательные. Отмечается терапевтический эффект кортикостероидных гормонов.

Лечение туберкулезного серозита (полисерозита) длительное, непрерывное, специфическое в сочетании с гормональной терапией, общеукрепляющими препаратами. При большом накоплении жидкости в плевральной, перикардиальной, перитонеальной полостях показано ее удаление. При сдавливающем перикардите применяется хирургическое лечение.

Таблица 3.Дифференциально-диагностические особенности туберкулезного и ревматического полисерозита

Туберкулез является социальной медицинской проблемой для здравоохранения всех стран. Проблемы туберкулеза после потери к ним интереса в 80-е гг. ХХ в. с каждым последующим годом привлекают к себе все больше внимания. Это связано с ростом заболеваемости, появлением тяжелых форм заболевания со смертельным исходом в странах Западной Европы, США и России в последнее десятилетие ХХ в. В 1991 г. Генеральная ассамблея ВОЗ констатировала, что туберкулез является международной и национальной проблемой здравоохранения не только в развивающихся, но и в экономически развитых странах.

Профилактика туберкулеза, являющаяся одной из главных задач не только фтизиатрической службы, но и всей системы здравоохранения, может быть успешной только при условии одновременного и интенсивного воздействия на все три звена инфекционного процесса: на источник заражения (на бактериовыделителя); на условия, в которых возможно заражение, и на здорового человека, который, находясь в контакте с источником бактериовыделения, подвергается опасности заражения и заболевания. В связи с тем что туберкулез является не только инфекционным, но и социальным заболеванием, его профилактика подразделяется на социальную, санитарную и специфическую.

Социальная профилактика представляет собой организацию и проведение профилактических мероприятий социального характера, направленных на укрепление здоровья населения и осуществляемых в государственном масштабе. Это прежде всего оздоровление внешней среды, повышение благосостояния трудящихся, решение жилищных проблем, создание наиболее благоприятных условий лечения и жизни больных туберкулезом. Меры социальной профилактики у инфицированных МБТ осуществляются в школах, в которых дети, состоящие на учете в ПТД, обеспечиваются бесплатным питанием в течение 1–2 лет. Дети дошкольного возраста, инфицированные МБТ, могут быть направлены в санаторные детские сады, количество которых в городах должно быть увеличено в связи с высоким риском инфицирования детского населения (1–1,5%).