Док - Хирургия при БП

Вот мы и подошли к самому страшному, что может произойти в эпоху развитого БП — огнестрельным ранениям. Стрелять в эти черные времена будут из чего угодно — пистолет, дробовик, карабин, автомат (в т. ч. калибра 7.62 и 5.45, в случае вторжения войск НАТО — и 5.56), и тактика лечения, как ни странно, будет определяться, в первую очередь, именно видом и калибром оружия.

Опять же вынужден вас очень сильно огорчить — огнестрельные проникающие ранения груди, головы, живота и таза с повреждением внутренних органов при БП будут неизлечимыми! Лечению будут поддаваться только ранения конечностей.

Вначале немного теории. Тяжесть повреждения при огнестрельном ранении определяется, прежде всего, начальной скоростью и массой ранящего снаряда. Например, у автомата АКМ (калибр 7.62 мм) начальная скорость пули равна 715 м/с, масса пули — 7.9 грамма и кинетическая энергия — примерно 2000 джоулей, то у американской М16 — 960 м/с, 3.6 грамма и 1657 джоуля соответственно. Вроде бы у «калаша» кинетическая энергия пули больше, по идее, и поражающее действие должно быть больше, но на практике оказывается совсем наоборот. Дело в том, что легковесная и высокоскоростная пуля АК-74 и М16 при полете очень неустойчивая и при попадании в тело начинает кувыркаться, нанося более тяжелое ранение, чем тяжелая пуля АКМ, которая просверливает ровный цилиндрический раневой канал.

Второй особенностью высокоскоростных пуль является образование «временной пульсирующей полости» (появляется в результате боковой передачи энергии пули на стенки раневого канала), следствием чего является формирование зоны вторичного некроза (омертвления) тканей, который через 2–3 дня дает массивное выделение гнойных масс из раны.

Свою специфику имеют ранения из дробового оружия. Наиболее тяжелые повреждения возникают при выстрелах в упор или с близкого расстояния (до 1 м), когда дробовой снаряд действует компактно. Такой снаряд причиняет одно входное огнестрельное ранение как на одежде, так и на кожных покровах округлой или овальной формы диаметром от 1,5 до 4 см, (в зависимости от калибра оружия).

При дистанции выстрела около 2 м диаметр центрального отверстия обычно 3–3,5 см, вокруг него много мелких отверстий от внедрившихся дробинок. При увеличении дистанции до 3–5 м центральное отверстие уменьшается до 1–1,5 см в диаметре с рассеиванием дробинок на площади диаметром до 15 см. На дистанции выстрела свыше 5 м (при бездымном порохе) центральное отверстие исчезает и появляются множественные мелкие отверстия от отдельных дробинок. Выстрел же «связанной картечью» приводит к тем же массивным повреждениям и на дальних дистанциях.

Выстрел из обреза дробового ружья, помимо повреждений дробью, наносит дополнительные ранения пыжом и пламенем (порох не успевает целиком сгорать).

Ранения конечностей могут быть касательными (говоря по-простому, пуля «чиркает» по поверхности, повреждая только кожу, подкожно-жировую клетчатку и, реже, мышцы), слепыми (имеется только входное отверстие, пуля находится в толще тканей) и сквозными (пуля проходит все слои тканей насквозь). Кроме того, могут быть огнестрельные переломы и повреждения кровеносных сосудов.

Первая помощь при огнестрельных ранениях оказывается по общим принципам — остановка кровотечения, обезболивание, закрытие раны стерильной повязкой, при переломах — накладывание шины (более подробно в следующей лекции).

В дальнейшем необходимо определиться, нуждается ли полученное ранение в хирургической обработке. Ранения, нанесенные ранящим снарядом с малой кинетической энергией (пистолетная пуля, мелкие осколки, дробь), не нуждаются в хирургической обработке. Это множественные мелкие слепые осколочные раны, поверхностные касательные раны, сквозные осколочные и пулевые раны с точечным входным и выходным отверстиями без признаков гематомы и отека тканей.

Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение их сводится к обкалыванию раны антибиотиками (бензилпенициллин — 10 млн. ЕД на 100 мл 0.25-0.5 раствора новокаина), промыванию раневого канала раствором антисептиков (3 % перекись водорода, фурациллин), дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой либо резиновой полоской, обработке кожи вокруг раны антисептиками (5 % спиртовой раствор йода, хлоргексидин) и наложению асептической повязки; в последующем ежедневно выполняются перевязки, дренаж удаляется на 3–4 сутки.

Если ранение нанесено высокоскоростным убойным элементом, то необходимо выполнить хирургическую обработку раны. Ее значение — удаление из раны всех заведомо нежизнеспособных тканей, которые впоследствии могут вызвать гнойные осложнения.

Этапы операции:

— обезболивание (самое лучшее в данном случае — футлярная местная анестезия):

Футлярную блокаду плеча производят введением 0,25 % раствора новокаина в футляры мышц-сгибателей на передней поверхности плеча и в футляры разгибателей — на задней. При согнутой в локтевом суставе конечности на передней поверхности плеча, в средней его трети тонкой иглой проходят через предварительно анестезированную двуглавую мышцу плеча (бицепс) до кости и вводят 50–60 мл 0,25 % раствора новокаина. Затем конечность выпрямляют и добавляют 50–60 мл 0,25 % раствора новокаина в задний мышечный футляр, пройдя для этого иглой через трехглавую мышцу плеча (трицепс) до кости.

Футлярную блокаду предплечья производят из двух точек. В средней трети по передней (ладонной) и задней поверхностям предплечья соответственно в передние и задние футляры мышц вводят по 60–80 мл 0,25 % раствора новокаина.

Футлярную блокаду бедра можно выполнить из одной точки, так как бедренная кость находится в одном передне-наружном фасциальном футляре. Для этого через предварительно анестезированный участок кожи в средней или верхней трети передне-наружной поверхности бедра длинной иглой проходят мягкие ткани до кости и вводят 150–180 мл 0,25 % раствора новокаина.

Футлярная блокада голени производится в верхней трети из двух точек. Из первой точки, снаружи переднего края большеберцовой кости, иглу направляют параллельно наружной поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина. Из второй точки, позади внутреннего края большеберцовой кости, иглу проводят параллельно задней поверхности кости и вводят 80-100 мл 0,25 % раствора новокаина.

— обработка кожи вокруг раны антисептиками и промывание раны, удаление пинцетом крупных инородных тел (кусков одежды, например);

— широкое рассечение кожи, подкожно-жировой клетчатки и фасций;

— иссечение нежизнеспособных мышц (достоверные признаки здоровых тканей — появление капиллярного кровотечения на срезе, хорошее сокращение мышечных волокон, яркий цвет), удаление свободно лежащих костных отломков, инородных тел (в т. ч. пуль и осколков), перевязывание видимых кровоточащих сосудов;