Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Этиология аутоиммунного гепатита неизвестна. В основе его патогенеза может лежать продуцирование аутоантител против поверхностных антигенов гепатоцитов либо наличие аутоантигенов на поверхности гепатоцитов, что так или иначе приводит к разрушению клеток печени собственными лейкоцитами.

Лекарственный гепатит может быть обусловлен прямым токсическим действием лекарственных средств (тетрациклина, парацетамола и др.) либо развитием идиосинкразии к ним (возможна при использовании изониазида, вальпроата натрия, индометацина и др.).

Клиническая картина хронического гепатита наблюдается также при некоторых наследственных заболеваниях (при недостаточности α 1-антитрипсина и гепатолентикулярной дегенерации – наследственный гепатит), гемохроматозе, злоупотреблении алкоголем (алкогольный гепатит); возможно также сочетание причинных факторов (смешанный гепатит).

Помимо хронических гепатитов, представляющих собой самостоятельное заболевание, встречаются также хронические неспецифического характера гепатиты, возникающие на фоне различных хронических заболеваний пищеварительного тракта (язвенная болезнь, рак желудка), системных заболеваний соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, склеродермия, дерматомиозит и др.), эндокринных заболеваний (тиреотоксикоз, сахарный диабет) и т. д. (вторичные, или реактивные, гепатиты). Наконец, во многих случаях этиология хронического гепатита остается невыясненной (так называемый криптогенный гепатит).

Симптомы, течение. Часты снижение аппетита, отрыжка, тошнота, рвота, плохая переносимость жиров, алкоголя, метеоризм, неустойчивый стул, общая слабость, снижение трудоспособности, гипергидроз. Характерны боль или чувство тяжести, полноты в правом подреберье, диспепсические явления, увеличение печени; реже выявляются желтуха, потемнение мочи, осветление кала, кожный зуд, субфебрилитет. Увеличение печени встречается у подавляющего большинства больных, однако чаще всего оно умеренное. Увеличение селезенки отсутствует или она увеличена незначительно. Боль в области печени тупого характера, постоянная. У трети больных выявляется нерезко выраженная (субиктеричность склер и неба) или умеренная желтуха. При хроническом гепатите В и аутоиммунном гепатите могут преобладать внепеченочные проявления – кожные высыпания, артралгии, полиневропатия, гломерулонефрит и др.

Часты, но неспецифичны увеличение СОЭ, диспротеинемия за счет снижения концентрации альбуминов и повышения глобулинов, преимущественно гамма-фракции. Положительны результаты белково-осадочных проб – тимоловой, сулемовой и др. Приблизительно у половины больных находят незначительную или умеренную гипербилирубинемию преимущественно за счет повышения содержания в сыворотке крови связанного (прямого) билирубина. В сыворотке крови больных увеличено содержание аминотрансфераз: АлAT, AcAT и ЛДГ, при затруднении оттока желчи – щелочной фосфатазы. Уровень повышения трансаминаз может использоваться для клинической оценки тяжести течения гепатита, хотя и не всегда отражает истинную тяжесть поражения печени. При легком течении гепатита отмечается повышение уровня трансаминаз на три нормальных значения от верхней границы, при среднем – на 3-10 норм, при тяжелом – более чем на 10 норм. Состояние печени помогают оценить ультразвуковое исследование, радионуклидное сканирование (уточняются размеры печени; при гепатитах иногда отмечается уменьшенное или неравномерное накопление радиофармацевтического препарата в ткани печени, иногда с повышенным его накоплением в селезенке). Пункционная биопсия печени позволяет не только подтвердить диагноз, но и оценить активность процесса (с учетом наличия перипортальных некрозов, внутридольковых фокальных некрозов и дистрофии гепатоцитов, портального воспаления), а также стадию процесса (степень фиброза, наличие цирроза печени).

При хроническом вирусном гепатите В в крови в большинстве случаев выявляется HbsAg; о репликации вируса свидетельствуют HbeAg, анти-НВс IgM, ДНК HBV. При гепатитах С и D выявляют РНК соответствующего вируса и антитела к нему.

Диагноз аутоиммунного гепатита основывается на характерных клинических и биохимических признаках (особенно характерна гипергаммаглобулинемия), гистологических данных (наличие ступенчатых некрозов), наличии высоких титров характерных аутоантител – к гладкой мускулатуре (SMA), антинуклеарных (ANA), к печеночно-почечным микросомам I типа (анти-LKM-I). Диагноз аутоиммунного гепатита требует исключения хронического гепатита вирусной или другой известной этиологии; важным диагностическим критерием является быстрый эффект глюкокортикоидной терапии. В отличие от других форм, аутоиммунный гепатит не требует 6 мес наблюдения для подтверждения диагноза; при наличии соответствующих признаков его можно диагностировать на любой стадии клинического течения.

Дифференциальный диагноз в случаях с яркой клинической картиной диффузного поражения печени в первую очередь нужно проводить с циррозом печени. При циррозе более выражены симптомы заболевания, печень обычно значительно плотнее, чем при гепатите; она может быть увеличенной, но нередко и уменьшенной в размерах (атрофическая фаза цирроза). Как правило, наблюдается спленомегалия, часто выявляются печеночные «знаки» (телеангиэктазии, печеночный язык, печеночные ладони), могут иметь место симптомы портальной гипертензии. Лабораторные исследования показывают значительные отклонения от нормы результатов так называемых печеночных проб; при пункционной биопсии – дезорганизация структуры печени, значительное разрастание соединительной ткани. При жировом гепатозе печень обычно более мягкая, чем при хроническом гепатите, селезенка не увеличена, решающее значение в диагностике имеет пункционная биопсия печени.

Дифференциальный диагноз с функциональными гипербилирубинемиями основывается на особенностях их клинической картины (легкая желтуха с гипербилирубинемией без яркой клинической симптоматики и изменения данных лабораторных печеночных проб и пункционной биопсии печени). Амилоидозу с преимущественной печеночной локализацией в отличие от хронического гепатита свойственны симптомы и других органных локализаций процесса, положительная проба с конго красным или метиленовым синим; диагноз подтверждается пункционной биопсией печени. При очаговых поражениях (опухоль, киста, туберкулема и др.) печень неравномерно увеличена, а сканирование определяет очаг деструкции печеночной паренхимы.

Течение. Традиционно выделяют персистирующий и активный гепатит. Персистирующий гепатит протекает бессимптомно или с незначительными симптомами. Характерно постоянное повышение уровня трансаминаз, изменения других лабораторных показателей незначительны. Обострения процесса нехарактерны.