Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Диагноз отравления окисью углерода устанавливают на основании анамнестических данных и характерных клинических симптомов (нарастающая мышечная слабость, сдавливающая обручем головная боль, розовая или карминно-красная окраска слизистых оболочек и розовая окраска кожи, исчезающие после прекращения вдыхания окиси углерода, угнетение сознания). Характерен ярко-красный цвет венозной крови, пробы на карбоксигемоглобин положительные.

Лечение. Больного выносят на свежий воздух, обеспечивают абсолютный покой, согревают, обкладывая грелками, при сохраненном сознании дают обильное горячее питье (крепкий чай, кофе). Проводят непрерывную длительную ингаляцию 100 %-ного кислорода в течение 6 ч. При наличии соответствующего оснащения кислородотерапию чередуют с ингаляциями карбогена (93–95 частей кислорода на 7–5 частей углекислоты) по 10–15 мин ежечасно. При коме и нарушениях дыхания показана интубация трахеи, ИВЛ 100 %-ным кислородом. При судорогах и возбуждении в/в струйно вводят 1–2 мл (5-10 мг 0,5 %-ного раствора) диазепама. При появлении признаков отека мозга в/в вводят 20 мг (5 мл 0,4 %-ного раствора) дексаметазона.

Необходима срочная госпитализация, больного транспортируют на носилках. Во время транспортировки продолжают ингаляцию кислородом. В случае тяжелого отравления при наличии соответствующих навыков проводят (предварительно введя миорелаксант, например – листенон) искусственное дыхание через интубационную трубку чистым кислородом под повышенным давлением с помощью какого-либо аппарата для ИВЛ. При отеке мозга показаны спинномозговые пункции с удалением 10–15 мл цереброспинальной жидкости при ее повышенном давлении, краниоцеребральная гипотермия в течение 6–8 ч. Проводят форсированный диурез и коррекцию кислотноосновного состояния.

В группу лекарственных средств, изготавливаемых из опийного мака, входят опий, омнопон, морфин, кодеин, этилморфин (дионин), фенадон, метадон, героин (диацетилморфин), пантопон, промедол, пропоксифен и др., а также кустарно приготовленные препараты. Морфиноподобные вещества используют не только в качестве анальгетиков и противокашлевых средств, но и в качестве средств, применяемых при диарее; передозировка последних у детей может привести к тяжелым отравлениям и даже к смерти. К таким средствам относятся ломотил (содержащий в 1 таблетке 2,5 мг дифеноксилата гидрохлорида и 0,025 мг атропина сульфата) и лоперамид (имодиум), напоминающий по структуре фентанил и пиритрамид.

Опиаты оказывают психотропное (наркотическое) и нейротоксическое действие на центральную нервную систему, угнетая болевые центры коры головного мозга и область зрительного бугра. Однако наиболее опасно их парализующее воздействие на сосудодвигательный и дыхательный центры. Быстрота наступления симптоматики опийного отравления напрямую зависит от путей и способов введения опиатов. Наиболее опасно в/в введение – при вдыхании носом, п/к, в/м поступлении или приеме внутрь клинические проявления интоксикации отставлены во времени и менее выражены. Участились случаи смертельных отравлений во время нелегальной транспортировки наркотика в желудке и (или) кишечнике вследствие нарушения целостности заглатываемых контейнеров. В этих случаях картина отравления развивается медленно, повторяя клинику острой интоксикации (опьянения) опиатами.

Симптомы, течение острого отравления опиатами зависят от его степени тяжести. Легкое и средней степени тяжести отравления не представляют угрозу для жизни и рассматриваются как предшествующие тяжелым состояниям.

Легкое отравление возникает через 10–30 с после в/в введения опиатов. Возникает чувство тепла в области поясницы или живота, поднимающееся вверх, сопровождаемое ощущением легкого поглаживания по коже; лицо краснеет, зрачки суживаются, появляется сухость во рту. Возникает сосредоточенность на телесных ощущениях – необыкновенная легкость в голове, чувство «особой радости» концентрирующееся в груди, характерное только для эпизодических потребителей или формирующихся наркоманов.

В дальнейшем, при отравлении средней степени тяжести, это состояние сменяется благодушной истомой, ленивым удовольствием, тихим покоем. Характерна вялость, малоподвижность, ощущение чувства тяжести и тепла в руках и ногах. Развивается оглушение сознания. На его фоне появляются грезоподобные фантазии, сменяющие одна другую, возможна визуализация представлений (возникновение видений и представлений на определенную тему – по желанию или «заказу»). Внешние раздражители воспринимаются искаженно. Постепенно развивается поверхностный сон, длящийся 2–3 ч. Пробуждение обычно сопровождают плохое самочувствие с головной болью, головокружением, тошнотой, беспричинным беспокойством, иногда с тревогой и даже тоской, тремором языка, век, вытянутых пальцев рук, задержкой мочи и стула.

Тяжелое отравление опиатами характеризуется заторможенностью с угнетением сознания (глубокое оглушение, сопор, кома). Ведущим симптомом является нарушение дыхания. Уменьшаются число дыхательных движений и их глубина, что приводит к гипоксемии, гипоксии и даже к аноксии. Поверхностное редкое дыхание по типу Чейна – Стокса в отдельных случаях может уредиться до 2–3 вздохов в 1 мин или до полной остановки.

Зрачки резко сужены (точечные), отсутствует их реакция на изменение освещения. Лицо и кожные покровы бледные, сухие (в редких случаях холодный пот), губы синюшные. Температура тела низкая, конечности на ощупь холодные. Пульс замедленный, неправильный, слабый. Артериальное давление снижено, возможно развитие коллапса. Рефлексы исчезают, возникает полная анестезия. Возможны повышение тонуса мышц, клонические и тонические судороги, иногда – опистотонус (чаще при отравлении героином). О глубине комы и тяжести гипоксии мозга свидетельствуют резкий цианоз кожи и слизистых оболочек и выраженное расширение зрачков. При длительной гипоксии развивается отек легких и мозга. В поздние сроки интоксикации появляются признаки энцефалопатии и паралич. При благоприятном исходе коматозное состояние переходит в глубокий сон, продолжающийся от 24 до 36 ч.

При приеме кодеина возникает состояние двигательного и психического возбуждения: такой пациент смешлив, оживлен, не может усидеть на месте, жестикулирует, разговаривает громко, темп речи ускорен. При тяжелом отравлении кодеином (более 5 таблеток) описываемые нарушения (в том числе судороги и мидриаз) могут развиться на фоне сохраненного сознания больного.

Смертельное отравление опиатами возникает в результате паралича дыхательного, сосудодвигательного центров. Смертельная доза морфина для взрослого – 0,2–0,5 г при в/в введении или 0,5–1 г при пероральном приеме. У опийных наркоманов со стажем смертельная дозировка обычно в 10–50 и более раз выше. У взрослых при отсутствии повышенной толерантности к наркотикам смертельная доза героина составляет 20 мг, фенадона – 75 мг. Наиболее частой причиной смерти наркоманов является передозировка наркотика – введение слишком высокой дозы опиатов, часто без учета снижения реактивности после лечения.