Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 1

Симптомы, течение. Можно выделить три степени тяжести отравления парацетамолом; достигая одной из степеней отравления, симптоматика может далее не прогрессировать.

Легкая степень отравления в первые 5–6 ч (иногда – до 24 ч) после приема препарата проявляется тошнотой, рвотой, болью в эпигастрии, поносом.

Отравление средней степени тяжести развивается в последующие 2448 ч: нарастает боль в животе (чаще в правом верхнем его квадранте), развивается олигурия. При лабораторном обследовании выявляют повышенный уровень билирубина и печеночных ферментов, удлинение протромбинового времени.

Клиническая картина тяжелого отравления парацетамолом развивается спустя 3–4 дня после его приема. О некрозе печеночной ткани могут свидетельствовать желтушность кожи и склер, гипогликемия, нарушения свертывания крови. Нарастают проявления энцефалопатии – заторможенность переходит в кому. Одновременно появляются признаки почечной недостаточности, поражения миокарда. Даже при выраженном поражении печени летальные исходы при отравлении парацетамолом встречаются крайне редко; как правило, через 2 нед функция печени нормализуется.

Диагноз обычно не представляет трудностей, если известен анамнез; диагностику может затруднять сочетанное поражение печени и почек. Поражение печени с увеличением активности трансаминаз иногда приходится дифференцировать с вирусным гепатитом; следует учитывать, что в большинстве случаев при отравлении парацетамолом развиваются безжелтушные формы лекарственного гепатита.

Лечение. Промывают желудок, внутрь вводят солевое слабительное, 50 мл вазелинового масла, повторно – активированный уголь. Больного госпитализируют. Если с момента приема парацетамола в дозе более 7,5 г прошло не более 24 ч, больному четырежды дают 2,5 г метионина каждые 4 ч. Если доза принятого парацетамола превышает 125 мг/кг, проводят лечение N-ацетилцистеином (мукомистом) – наиболее эффективный метод лечения в первые часы отравления. Начальную дозу ацетилцистеина – 1,4 г (7 мл – 140 мг/кг) – дают внутрь в виде 5 %-ного раствора. В последующем прием ацетилцистеина в дозе 70 мг/кг повторяют каждые 4–6 ч (до 17 доз). Суточная доза не должна превышать 4,2 г (21 мл – 420 мг/кг). Если больной находится в бессознательном состоянии, препарат вводят через зонд. Прогноз при отравлении парацетамолом в большинстве случаев благоприятный.

К психостимуляторам относят широкий круг препаратов, обладающих активирующим действием на психическую деятельность, устраняющих физическую и психическую усталость. Избирательное токсическое действие – психотропное (выраженное стимулирующее) и нейротоксическое. Типичный представитель этой группы препаратов – фенамин (амфетамин, бензедрин), растительный алкалоид, выделенный из травы Ephedra vulgaris. В настоящее время фенамин в России не выпускают, однако его изготавливают нелегально, кустарным способом или переправляют из-за рубежа. К группе фенамина относят также метамфетамин (дезоксин), декстроамфетамин (дексидрин), бензфетамин, амфетамин с декстроамфетамином (бифетамин), метилендиоксипроизводные амфетамина – МДМА («экстази»). Широкое распространение приобрели наркотики с аналогичным действием, получаемые путем специальной обработки эфедрина, – эфедрон и так называемый первитин (по химическому строению им не являющийся), а также другие препараты с психостимулирующим действием (например, кофеин). Основная причина отравлений психостимуляторами – передозировка у наркоманов.

Симптомы, течение. Выделяют три степени тяжести отравления психостимуляторами. Отравление легкой степени сопровождается болтливостью, эмоциональным напряжением, настороженностью; нарастают слабость, тревога, беспокойство, раздражительность и агрессивность. Характерен блеск глаз, зрачки умеренно расширены. Частота дыхательных движений, АД и частота сердечных сокращений умеренно повышены, перистальтика кишечника усилена.

При отравлении средней степени тяжести больные жалуются на тошноту, «дурноту», головную боль, боль в области сердца, животе, понос. Возникают неусидчивость («синдром беспокойных ног»), эпизоды психомоторного возбуждения, насильственные движения конечностей и тела; иногда – страх, паника, бредовая трактовка происходящего, возможны галлюцинации и суицидальные попытки. Нарушается сон. При осмотре: глазные щели расширены, зрачки широкие, слизистые оболочки полости рта и носа сухие, при выраженных бледности и гипергидрозе кожи (реже – гиперемии), тремор конечностей. Появляется озноб, повышается температура тела. Выраженная потливость способствует потере большого количества жидкости (например, после употребления «экстази» за вечер теряют в весе до 5 кг), что приводит к обезвоживанию и перегреву организма. Частота дыхательных движений достигает более 24 вдохов в 1 мин. Систолическое АД умеренно повышено (иногда, чаще у лиц пожилого возраста, до 160/100 мм рт. ст. и выше), тахикардия более 120 уд/мин, возможны нарушения сердечного ритма (экстрасистолия), расщепление II тона на верхушке.

В случае тяжелого отравления наблюдают бледность кожи, температура тела снижается, происходит постепенное угнетение сознания. Дыхание неглубокое, учащенное. Пульс становится редким, систолическое АД увеличивается до 190–200 мм рт. ст. При аускультации сердца выявляют III тон на верхушке, акцент II тона на аорте. Прогностически неблагоприятным признаком считают снижение АД и остро развившуюся брадикардию. Прием очень высоких доз психостимуляторов может вызвать судороги, коллапс, кому и смерть; причиной смерти могут стать кровоизлияние в головной мозг, отек мозга, инфаркт миокарда, отек легких, судорожный синдром.

Острое отравление эфедроном характеризуется развитием делирия с двигательным возбуждением.

При приеме «экстази» внутрь часто возникает неукротимая рвота, которая может обусловить у предрасположенных лиц разрыв буллы легких и развитие пневмоторакса; возможно также развитие ишемии миокарда, однако болевой синдром обычно замаскирован центральным действием ядов.

Некоторые синтетические амфетамины даже при однократном введении сверхвысоких доз в вену вызывают особое состояние, при котором больной находится в сознании, но не может двигаться и говорить.

Диагноз устанавливают на основании анамнеза, двигательного и психического возбуждения, клинической картины отравления (мидриаз, артериальная гипертензия, тахикардия, одышка, гипертермия, судорожный синдром, признаки обезвоживания). Диагноз подтверждают с помощью иммунохроматографического экспресс-теста на наличие амфетаминов и производных эфедрина в моче. Дифференциальный диагноз проводят с отравлениями антипсихотическими нейролептиками, а также с состояниями тревожного возбуждения при гипоксии, гипогликемии, тиреотоксикозе, феохромоцитоме, инфекционных заболеваниях, абстинентном синдроме любой этиологии, психических заболеваниях.