Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

Лечение. При подозрении на герпетический энцефалит следует как можно быстрее (до получения лабораторного подтверждения) начать терапию ацикловиром (10 мг/кг в 100–200 мл физиологического раствора в/в капельно 3 раза в день в течение 10–14 суток). С введением в практику ацикловира смертность от герпетического энцефалита снизилась более чем в 3 раза. Однако препарат оказывает максимальный эффект при раннем применении (до развития комы). При аллергии на ацикловир или резистентности к нему назначают видарабин (15 мг/кг/сут в течение 14 дней). В тяжелых случаях больной должен быть помещен в отделение интенсивной терапии, где могут быть обеспечены адекватная дыхательная терапия, коррекция гемодинамики, водно-электролитных и кислотно-щелочных расстройств, питание. Для уменьшения внутричерепной гипертензии применяют осмотические диуретики, ИВЛ в режиме гипервентиляции, в тяжелых случаях – барбитураты. Мнения о целесообразности применения кортикостероидов противоречивы. Антиконвульсанты назначают при возникновении припадков, иногда профилактически (при выявлении на ЭЭГ островолновой активности).

Клещевой (весенне-летний) энцефалит.Вирус передается иксодовыми клещами, ареал распространения которых ограничен Дальним Востоком, Сибирью, Уралом и в меньшей степени центральными областями страны. Помимо инфицирования при укусе клеща, возможно заражение алиментарным путем через молоко коз и коров. Заболевание обычно возникает в весенне-летний период. Выраженность клинической картины варьируют от легких неспецифических лихорадочных состояний или серозных менингитов до тяжелейших менингоэнцефалитов, заканчивающихся летально. Наиболее типична картина поражения серого вещества ствола мозга и шейного отдела спинного мозга с развитием на фоне острого общеинфекционного симптомокомплекса бульбарных нарушений и вялых параличей шеи и верхних конечностей. Обычно наблюдаются и менингеальные симптомы. В тяжелых случаях отмечаются оглушение, бред, галлюцинации. Исследование крови в остром периоде обнаруживает лейкоцитоз, увеличение СОЭ; в цереброспинальной жидкости умеренный плеоцитоз. Смертность от 10 до 20 %. В последние годы преобладают относительно нетяжелые формы болезни. Возможно полное выздоровление или выздоровление с неврологическим дефектом чаще всего в виде слабости и похудания мышц шеи, рук, пояса верхних конечностей.

При диагностике опорными пунктами служат эндемичность энцефалита, его приуроченность к определенному периоду года, положительные серологические пробы.

Лечение симптоматическое. При резидуальных дефектах проводят реабилитационную терапию.

Профилактика . Специфическая вакцинация по особой схеме. Меры защиты от укусов клещей.

Комариный (японский) энцефалит.Возбудитель – специфический вирус, переносимый особыми видами комаров. Заболевание фиксируется на Дальнем Востоке и имеет выраженную сезонность (летне-осенний период). Для клинической картины характерны выраженные общемозговые симптомы, помрачение или угнетение сознания. В крови высокий лейкоцитоз. Смертность в отдельных вспышках до 10 %; полное выздоровление – у половины заболевших.

Подострый склерозирующий панэнцефалитпрогрессирующее заболевание головного мозга, вызываемое особой формой вируса кори, которая способна длительно персистировать и накапливаться в нейронах и глиальных клетках, приводя к их гибели и вызывая воспалительную периваскулярную инфильтрацию мозговой ткани.

Чаще возникает у детей и подростков (5-15 лет) мужского пола, переболевших корью в раннем детстве. Исподволь появляются апатия, раздражительность, нарушение координации. В последующем присоединяются миоклонии, эпилептические припадки, парезы, атаксия, хореатетоз, нарушения речи и зрения, вегетативная дисфункция (гипертермия, нарушение потоотделения, тахикардия, расстройство мочеиспускания и т. д.), снижение интеллекта. Спустя 1–2 года больные оказываются прикованными к постели, контакт с ними становится невозможен, постепенно они впадают в кому. Летальный исход наступает от присоединившейся вторичной инфекции.

Диагноз подтверждают характерные изменения при ЭЭГ (ритмичные вспышки высокоамплитудных волн) и высокий титр противокоревых антител.

Лечение симптоматическое.

Постинфекционный (поствакцинальный) энцефалит (энцефаломиелит).Постинфекционные осложнения со стороны нервной системы наблюдаются едва ли не при всех известных инфекциях и связаны с развитием аутоиммунных механизмов. Обычно проявляется остро спустя 1–2 нед после перенесенной инфекции или вакцинации: поднимается температура, появляются выраженные общемозговые симптомы (головная боль, рвота, спутанность или угнетение сознания), очаговая неврологическая симптоматика (парезы, поражение черепных нервов, нарушения чувствительности и тазовых функций, атаксия), менингеальные симптомы, эпилептические припадки. В исключительно редких случаях энцефаломиелит сопровождается признаками поражения корешков спинномозговых нервов и периферических нервов (энцефаломиелополирадикулоневропатия). Возможно нарастание симптомов на протяжении нескольких дней, реже недель с развитием летального исхода. У выживших больных начинается восстановление функций, которое продолжается в течение нескольких месяцев. У 30–50 % больных отмечается полное восстановление, в остальных случаях формируется резидуальный дефект в виде парезов, атаксией, тазовых расстройств, нарушения памяти и речи, деменции и т. д. Иногда встречаются локальные формы заболевания, например с преимущественным поражением ствола мозга (стволовой энцефалит). Избирательное вовлечение мозжечка (церебеллит) с клинической картиной острой мозжечковой атаксии чаще наблюдается у детей, перенесших ветряную оспу и обычно завершается полным восстановлением.

Лечение. Кортикостероиды в высоких дозах (метилпреднизолон, 1000 мг/сут 5 дней), в тяжелых случаях – плазаферез или в/в иммуноглобулин.

ЭПИДУРИТ ОСТРЫЙ СПИНАЛЬНЫЙ(эпидуральный абсцесс) очаговое гнойное воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга.

Этиология, патогенез. Возникает как осложнение очагов гнойной инфекции (стафилококк) любой локализации, септикопиемии или остеомиелита позвоночника.

Симптомы, течение. На фоне общеинфекционных проявлений (высокая лихорадка, нейтрофилез, увеличенная СОЭ, общее тяжелое состояние) возникают интенсивные корешковые боли. На этом фоне быстро формируется компрессия спинного мозга в виде пара– или тетраплегии, выпадение чувствительности ниже уровня абсцесса и тазовые нарушения. Люмбальная пункция обнаруживает ту или иную степень блокады субарахноидального пространства (проба Квеккенштедта) и повышение содержания белка в цереброспинальной жидкости. Люмбальная пункция, однако, допустима лишь при шейном или грудном очаге. Попытка исследования цереброспинальной жидкости при пояснично-крестцовой локализации абсцесса чревата занесением инфекции в субарахноидальное пространство с развитием гнойного менингита.