Алексей Тополянский - Справочник практического врача. Книга 2

КАТАТОНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫпротекают с преобладанием двигательных нарушений – ступора или возбуждения, нередко сменяющих друг друга. Чаще наблюдаются при шизофрении, но могут также возникать при симптоматических и органических психозах.

Кататонический ступор проявляется обездвиженностью, повышением мышечного тонуса, полным молчанием (мутизм). В одних случаях больной долго сохраняет приданное ему положение (восковая гибкость), в других вся-кая попытка изменить позу больного вызывает его резкое сопротивление (негативизм), при этом иногда больной сопротивляется попыткам накормить его.

Кататоническое возбуждение – нелепое, дурашливое поведение; выражается кривляньем, гримасничаньем, немотивированным смехом, бессмысленными стереотипными движениями, повторением слов и движений окружающих. Больные импульсивны, агрессивны, легко впадают в состояние ярости, внезапно вскакивают, стремятся ударить. Кататонические синдромы разделяют на онейроидные и люцидные.

Онейроидная кататонияпротекает с явлениями либо возбуждения, либо ступора с восковой гибкостью и характеризуется онейроидным помрачением сознания (см. Помрачение сознания ). Люцидная(т. е. светлая, без помрачения сознания) кататонияпротекает чаще с явлениями импульсивного возбуждения или ступора с негативизмом и оцепенением, сопровождающимся резким мышечным напряжением с длительным сохранением одной и той же позы, чаще «позы эмбриона».

МАНИАКАЛЬНО-ДЕПРЕССИВНЫЙ ПСИХОЗ(аффективное биполярное расстройство, циркулярный психоз) – заболевание, проявляющееся периодическими маниакальными и депрессивными состояниями (фазами), обычно разделенными интермиссиями; не приводит к формированию психического дефекта.

Этиология, патогенез. Большую роль играют наследственное предрасположение и конституциональные факторы. Чаще всего заболевают лица циклоидного и психастенического склада. Определенное значение имеют также дисфункция подбугорной области и патология эндокринной системы. Женщины болеют чаще мужчин. Первые приступы могут возникать как в пубертатном периоде, так и в старости. В большинстве случаев болезнь начинается в возрасте 30–50 лет.

Симптомы, течение. Выраженность аффективных расстройств (см. Аффективные синдромы ) варьирует от легких нарушений (циклотимия), которые обычно лечат в амбулаторных условиях, до тяжелых депрессий и маний, требующих срочной госпитализации. Для биполярного расстройства типично полное обратное развитие болезненных нарушений, возвращение к состоянию, которое было до болезни. Реже, уже после неоднократных рецидивов, в период ремиссии, также отмечаются остаточные психопатологические проявления главным образом в виде стертых гипоманиакальных и субдепрессивных расстройств. Число фаз на протяжении болезни различно. Длительность фаз – от 1 нед до 1–2 лет и более, средняя продолжительность – 6-12 мес. Светлые промежутки в некоторых случаях могут отсутствовать (так называемое континуальное течение болезни), но обычно они измеряются месяцами, годами и даже десятилетиями. Биполярное течение – смена депрессивных и маниакальных фаз – наблюдается в 1/ 3случаев. Чаще всего заболевание протекает в виде периодических депрессий.

Диагноз биполярного аффективного расстройства основывается на аутохтонном возникновении и последующем рецидивировании аффективных фаз, на типичной для эндогенных аффективных расстройств картине мании и депрессии и наличии среди родственников лиц с циклотимическими проявлениями или больных биполярным расстройством. Фазы болезни необходимо дифференцировать от эндогенно, психогенно, конституционально (фазы у больных со специфическими расстройствами личности – психопатов) и соматогенно обусловленных аффективных состояний. Отграничение биполярного расстройства от периодической шизофрении основывается на отсутствии в момент приступа галлюцинаций, бредовых идей отношения, преследования и формальных расстройств мышления. В трудных для дифференцировки случаях поставить диагноз биполярного аффективного расстройства удается лишь при длительном наблюдении, если в развитии заболевания не нарастают изменения личности.

Лечение. Неотложная терапия ажитированной депрессии начинается с в/м введения тизерцина (2,5 %-ного 1,0–2,0); в связи с наличием суицидальных тенденций желательно быстро наращивать дозу препарата (под контролем АД) до успокоения больного. В других случаях назначают антидепрессант седативного (амитриптилин внутрь до 200 мг в сутки) или стимулирующего (мелипрамин до 300 мг в сутки) действия. В случаях тяжелой меланхолии можно начать с в/м или в/в введения амитриптилина (вводить медленно!) по 20–40 мг 3–4 раза в день. Если лекарство дается больному в таблетках, медицинский работник не должен отходить от него до тех пор, пока не убедится, что препарат принят полностью. Депрессивные больные должны немедленно консультироваться психиатром для решения вопроса о переводе в психиатрическую больницу, в условиях которой только и возможно осуществлять требуемый полноценный надзор и уход. При отправке депрессивного больного следует тщательно осмотреть его вещи, чтобы предотвратить захват предметов, которые он мог бы использовать в дороге для самоубийства или нападения на окружающих.

В прогностическом плане наиболее неблагоприятными для лечения являются те случаи, когда в клинике доминируют апатия, дисфория, стойкая бессонница, навязчивости. В резистентных к антидепрессантам случаях депрессии применяют электросудорожную терапию. Общим подходом при поддерживающем амбулаторном лечении депрессии является предпочтение амитриптилина, когда на первый план выступает тревога, мелипрамина – в случаях тоскливой апатии, пиразидола и азафена – в смешанных случаях;

при наличии в клинической картине фобий и навязчивостей лучше использовать анафранил. Процесс лечения тяжелых депрессий длительный; при необходимости используют такие фармакотерапевтические приемы, как быстрое наращивание дозы, терапевтические «зигзаги», одномоментная отмена препаратов. Эффект при правильно подобранном лечении обычно заметен через 3 нед, в случае его отсутствия – меняют комбинацию антидепрессантов. Для профилактики депрессивных приступов (в период ремиссии) можно назначить финлепсин (до 200–300 мг).

Лечение маниакального эпизода обычно стационарное. Купируют синдром применением аминазина или тизерцина, увеличивая дозу до 300–600 мг в сутки. Для быстрого успокоения больных (особенно при ажитированной депрессии) нейролептики вводят в/м (до 2–5 мл 2,5 %-ного раствора) или даже в/в (1–2 мл в 20 мл 40 %-ного раствора глюкозы). Хороший эффект обеспечивает назначение галоперидола в возрастающих дозах: от 2–5 мг до 30–40 мг в сутки. В последнее время рекомендуют терапию солями лития (карбонат или оксибутират лития) под контролем концентрации препарата в плазме крови. Дозу подбирают так, чтобы концентрация утром натощак через 8-12 ч после приема пищи была не ниже 0,8 и не выше 1,2 ммоль/л (от 300–400 мг карбоната лития до 2,1 г в сутки). Эффект от назначения солей лития наступает на 8-10-й день, полный курс терапии острого периода длится не менее 1 мес. При отсутствии эффекта в течение месяца возможен переход к карбамазепину, а затем (при отрицательном результате) к сочетанному приему солей лития и карбамазепина. Для коррекции расстройств сна добавляют нитразепам, сигнопам, рогипнол.