Коллектив авторов - Эндокринология. Большая медицинская энциклопедия

На сегодняшний день существует множество классификаций степени увеличения щитовидной железы. В России широко применяется классификация, предложенная О. В. Николаевым. Она была предложена им в 1955 г. и незначительно модифицирована им же в последующем. Эта классификация выделяет 5 степеней увеличения железы.

Таблица № 7

Классификация зоба по О. В. Николаеву

I и II степени рассматривают как увеличение щитовидной железы, а III и V степени называют собственно зобом.

Эта классификация долгое время была единственной в нашей стране и сыграла важную роль в борьбе с йодным дефицитом, но со временем стали видны ее недостатки: она используется только врачами России и не применяется ни в одной стране мира. В практической деятельности врачу трудно оценить истинные размеры увеличения щитовидной железы, так как она не доступна пальпации у подавляющего большинства здоровых людей. Перешеек щитовидной железы может быть пропальпирован только при его значительном увеличении. За перешеек чаще всего принимается одна из долей щитовидной железы, неравномерно расширившаяся.

Также во врачебной практике применяется классификация, предложенная Всемирной организацией здравоохранения. В соответствии с этой классификацией различают следующие степени увеличения щитовидной железы:

0 – щитовидная железа не пальпируется;

И – щитовидная железа отчетливо пальпируется, но визуально не определяется;

Iб – щитовидная железа пальпируется и определяется визуально в положении с запрокинутой головой;

II – щитовидная железа определяется визуально при нормальном положении головы;

III – зоб виден на расстоянии;

IV – очень большой зоб.

В 1992 г. эта классификация была пересмотрена и предложено различать:

0 – зоб не виден и не пальпируется;

1 степень – на шее пальпируется образование, соответствующее увеличенной щитовидной железе, смещаемое при глотании, но не видимое при нормальном положении шеи; при этом в щитовидной железе может пальпироваться один или несколько узлов, даже при неувеличенной щитовидной железе;

II степень – щитовидная железа пальпируется и отчетливо видна при нормальном положении головы;

Таким образом, зобом называется диффузное увеличение щитовидной железы III степени и более (по классификации О. В. Николаева, 1955 г.), выявляемое при пальпации, т. е. так называемая «толстая шея». Официальные стандарты размеров железы, на основании которых ставится диагноз «зоб» при ультразвуковом методе исследования, в настоящий момент отсутствуют. Но по опыту ясно, что зобу соответствует увеличение щитовидной железы до III степени по О. В. Николаеву, когда ее объем соответствует 24 – 25 мл. Зоб может быть диффузным, узловым, многоузловым и смешанным.

Клиническая картина диффузного токсического зоба соответствует таковой при тиреотоксикозе (гипертиреозе). Больные, имеющие диагноз «болезнь Грейвса», предъявляют многочисленные разнообразные жалобы на общую слабость, повышенную раздражительность, нервозность, плаксивость и легкую возбудимость, потерю способности концентрировать внимание (больной легко переключается с одной мысли на другую), нарушение сна, иногда бессонницу, потливость, плохую переносимость повышенной температуры окружающей среды, постоянное чувство жара, сердцебиения, иногда боли в области сердца колющего или сжимающего характера, повышенный «волчий» аппетит и, несмотря на это, похудание, неустойчивый стул, диарею. Отмечается тремор рук, пальцев, языка, в далеко зашедших случаях – туловища (симптом «телеграфного столба»). Иногда больным с трудом удается застегнуть пуговицы – настолько выражен тремор рук. У многих пациентов изменяется почерк. Характерно появление симптома «блюдца», когда при нахождении в руке пустой чашки на блюдце слышен дребезжащий звук, являющийся результатом мелкого тремора кистей рук. Часто у таких больных наблюдаются приступы мышечной слабости, адинамия. В связи с развитием остеопороза могут отмечаться боли в позвоночнике. На фоне общего дисгормонального состояния у женщин отмечается олиго– или аменорея, у мужчин – снижение либидо, потенции, может развиться гинекомастия.

По частоте поражения основных систем организма на первом месте стоит сердечно-сосудистая система. Она страдает у 99% пациентов. Центральная и периферическая нервные системы поражаются в 90% случаев. На третьем месте по встречаемости – симптомы нарушений пищеварительной системы (50%) и нарушений функций других желез (50%).

В абсолютном большинстве случаев базедова болезнь сопровождается увеличением размеров щитовидной железы, нередко до значительных размеров. Щитовидная железа увеличена диффузно. Степень ее увеличения часто не соответствует тяжести заболевания. Иногда у мужчин при диффузном токсическом зобе с выраженной клиникой щитовидная железа увеличена несильно, трудно пальпируется. Это связано с анатомическими особенностями расположения железы у мужчин, так как увеличение происходит в основном за счет боковых долей железы, которые плотно прилегают к трахее. В большинстве клинических случаев щитовидная железа увеличена до II – III степени по Николаеву, плотная при пальпации. При ее несимметричном увеличении это может симулировать картину узлового зоба. Кровоснабжение увеличенной железы повышено, образуются множественные кровеносные коллатерали, и при надавливании на доли железы фонендоскопом прослушивается систолический шум.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы проявляются в виде тахикардии (сердцебиение учащено даже в период ночного сна до более 80 ударов в 1 минуту), повышения систолического и снижения диастолического артериального давления (увеличение пульсового давления), приступов синусовой или мерцательной аритмии, появления ее постоянной формы с развитием сердечной недостаточности. Тоны сердца ясные, звучные, громкие, на верхушке сердца может прослушиваться систолический шум. Сосуды кожи, как правило, расширены, на коже у некоторых больных выявляется гиперпигментация складок кожи, особенно в местах трения (на шее, пояснице, локтях и других открытых местах), крапивница, следы расчесов (зуд кожи, особенно при присоединении поражения печени, становится постоянным). На коже головы больных базедовой болезнью возможна алопеция (локальное выпадение волос). Сердечно-сосудистые изменения обусловлены действием избытка тиреоидных гормонов на сердечную мышцу, что приводит к нарушению многих внутриклеточных процессов, развитию дисгормональной миокардиодистрофии и формированию синдрома тиреотоксического сердца. В далеко зашедших случаях при отсутствии адекватной терапии развивается недостаточность кровообращения, в основном по правожелудочковому типу.