M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

• Вопросы терминологии

Экстрасистола – преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом, возникшим вне СА-узла.

Парасистола – преждевременное сокращение сердца, вызванное импульсом, возникающим в очаге, отличном от СА-узла, и имеющим собственный ритм, независимый от базового ритма ( NB! Дифференциация экстрасистол и парасистол практического значения не имеет, поскольку в обоих случаях диагностическая тактика и лечение одинаковы).

Интервал сцепления – интервал между окончанием комплекса основного ритма и началом внеочередного комплекса.

Компенсаторная пауза – удлинение интервала R—R после внеочередного сокращения.

Вставочные (интерполированные) экстрасистолы – экстрасистолы без компенсаторной паузы и с интервалом сцепления, равным интервалам R—R основного ритма (то есть вставочные экстрасистолы являются равноудаленными от смежных комплексов основного ритма).

Залп экстрасистол (пробежка тахикардии) – свыше 3–4 преждевременных сокращений подряд.

Частые экстрасистолы – не менее 10 % общего количества сердечных сокращений.

Очень частые экстрасистолы – более 3–4 экстрасистол в 1 минуту.

Аллоритмия (ритмированная экстрасистолия) – разновидность экстрасистолии, при которой внеочередные комплексы следуют после одного (бигеминия), двух (тригеминия), трех (квадригеминия) и т. д. комплексов основного ритма.

• Классификация:

по этиопатогенетическому признаку

функциональные;

органические;

по локализации гетеротопного очага

наджелудочковые;

желудочковые;

по количеству функционирующих эктопических очагов

мономорфные (монофокусные, моноформные);

полиморфные (полифокусные, полиформные);

по количеству следующих друг за другом экстрасистол

одиночные;

парные, или дуплеты (две подряд);

групповые (3–4 подряд).

Критерии диагноза

1. Жалобы пациента на перебои в работе сердца, ощущение толчков, замирания сердца, пустоты в груди (жалобы могут отсутствовать).

2. При физикальном осмотре: аускультация сердечных тонов – сближенные сокращения сердца с последующей длинной паузой, усиление первого тона внеочередного сокращения, пальпация пульсовой волны – сближенные пульсовые волны с последующей паузой, выпадение пульсовых волн.

3. Подтвердить наличие экстрасистолии и классифицировать ее возможно только при ЭКГ-исследовании, а также при суточном мониторировании ЭКГ. В некоторых клинических ситуациях необходимо ЭКГ-исследование с нагрузкой (особенно если экстрасистолия возникает при физической нагрузке – экстрасистолия напряжения).

4. Все экстрасистолы (за исключением вставочных) имеют укороченный интервал сцепления и компенсаторную паузу. Вставочные экстрасистолы имеют предсердно-желудочковый комплекс, отличный от комплексов основного ритма.

5. Наджелудочковые экстрасистолы имеют неизмененный комплекс QRS и отличаются от комплексов основного ритма изменениями зубца Р. Предсердные экстрасистолы, в зависимости от удаления эктопического очага от СА-узла, могут иметь отрицательный зубец Р (нижнепредсердные экстрасистолы). У экстрасистол из АВ-узла зубец Р может сливаться с комплексом QRS или наслаиваться на сегмент RSТ в виде отрицательной волны. При невозможности топической диагностики экстрасистолы обычно ограничиваются термином «наджелудочковая экстрасистола».

6. Политопные наджелудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол отличаются друг от друга.

7. Желудочковые экстрасистолы имеют следующие признаки:

отсутствие зубца Р;

резкое уширение и деформация комплекса QRSТ, дискордантность максимального зубца комплекса QRS с сегментом RSТ и зубцом Т.

8. Политопные желудочковые экстрасистолы имеют разные по форме и полярности зубцы Р и интервалы РQ. Интервалы сцепления политопных наджелудочковых экстрасистол различаются между собой.

9. При проведении суточного мониторирования ЭКГ среднестатистическая норма количества экстрасистол составляет до 200 наджелудочковых и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки.

ГРАДАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛИЙ

(B. Lown, W. Wolf, 1977)

Низкие градации (низкий и средний риск внезапной смерти):

редкие монотопные экстрасистолы – менее 30 за час

частые монотопные экстрасистолы – более 30 за час

Высокие градации (высокий риск внезапной смерти):

политопные экстрасистолы

парные и групповые экстрасистолы

пробежки тахикардии

ранние экстрасистолы (типа R на Т)

ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫХ ЭКСТРАСИСТОЛ (J. Bigger, 1983)

Безопасные

любые экстрасистолы и эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц без признаков органического поражения сердца

Потенциально опасные

желудочковые аритмии, не вызывающие нарушений гемодинамики, у лиц с органическими поражениями сердца

Опасные для жизни (злокачественные)

эпизоды устойчивой желудочковой тахикардии, желудочковые аритмии, сопровождаемые нарушениями гемодинамики, фибрилляция желудочков

Разграничение функциональных и органических экстрасистол базируется на тщательном сборе анамнеза и исключении/ подтверждении органического заболевания сердца всеми доступными методами. Предварительно дифференцировать экстрасистолы по этиопатогенетическому признаку можно, руководствуясь ниже приведенными признаками.

Ориентировочные признаки функциональных экстрасистол:

молодой возраст пациента;

наличие неврологической симптоматики – психоэмоциональная лабильность, повышенная раздражительность, слезливость, ипохондрия;

связь экстрасистол с эмоционально-психическим состоянием (экстрасистолия эмоций);

периферические признаки вегетативной дистонии;

экстрасистолия покоя;

характер экстрасистол – для функциональной экстрасистолии характерны (в порядке убывания) желудочковые экстрасистолы, предсердные экстрасистолы, экстрасистолы из АВ-узла, ритмированные экстрасистолы, сочетание наджелудочковых и желудочковых экстрасистол;

появление или учащение экстрасистол при проведении вагусных проб;

исчезновение или уменьшение количества экстрасистол при переходе пациента из горизонтального в вертикальное положение;

исчезновение или уменьшение количества экстрасистол после подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора атропина.