M_Lenny - Кардиология в ежедневной практике

Внезапной называют смерть, наступившую на фоне кажущегося здоровья или на фоне болезни, течение которой не предвещает резкого ухудшения. Во втором случае внезапной считают смерть, наступившую в течение 1 часа после ухудшения состояния. Если реанимационные мероприятия не проводились, то временем наступления смерти принято считать момент потери сознания, а не момент констатации смерти.

При отсутствии свидетелей момента потери человеком сознания внезапной считается смерть, наступившая в промежутке менее 24 часов от того момента, когда человека последний раз видели живым, до установленного при патологоанатомическом исследовании времени смерти.

У больных с диагностированными при жизни заболеваниями сердца внезапной считают смерть, время и механизм наступления которой были неожиданными. Наличие или отсутствие реанимационных мероприятий в этих ситуациях значения для диагноза не имеет.

Диагноз внезапной смерти иногда уточняется после проведения аутопсии. При наличии коронарных причин используют термин «внезапная коронарная смерть», при наличии иных заболеваний сердца, приведших к смерти пациента (аритмий и др.), используют термин «внезапная сердечная смерть».

Единой, удовлетворяющей всем требованиям клиницистов классификации аритмий сердца в настоящий момент не существует. Наиболее удобной для практического использования представляется разделение аритмий сердца на аритмии, связанные с нарушением импульсообразования, и аритмии, связанные с нарушением проведения импульса.

Все аритмии сердца также классифицируют по этиопатогенетическому признаку:

функциональные – возникающие при отсутствии заболеваний сердца. Функциональные аритмии являются следствием нарушения вегетативной регуляции сердца и часто именуются дисрегуляторными. Подавляющее большинство функциональных аритмий – центральнообусловленные или неврогенные;

органические – возникающие при заболеваниях сердца. К этому виду аритмий принадлежат аритмии, возникающие при поражении клапанного аппарата и коронарных артерий сердца, самого миокарда, проводящих путей, а также аритмии, возникающие при повреждении структур сердца вследствие интоксикации и применения лекарственных препаратов.

Примечание

Не все аритмии являются патологическими с физиологической точки зрения. К таковым относятся, например, медленные замещающие ритмы, возникающие при снижении автоматизма СА-узла и предохраняющие сердце от асистолии, или синусовая тахикардия, возникающая при недостаточности кровообращения и являющаяся частью компенсаторной реакции, направленной на поддержание минутного объема кровообращения.

Аритмии, связанные с нарушением импульсообразования, разделяют по топическому признаку: номотопические аритмии и эктопические аритмии.

При номотопических аритмиях расстройство темпа и ритма генерации импульсов происходят в самом СА-узле: синусовая брадикардия; синусовая тахикардия; синусовая аритмия. Некоторые специалисты к номотопическим аритмиям относят также синдром слабости синусового узла. Это отнесение имеет некоторую долю условности, поскольку СССУ не ограничивается только патологическими изменениями функции СА-узла (см. ниже).

Возникает вследствие снижения частоты генерации импульсов в СА-узле.

Функциональная синусовая брадикардия возникает при повышении парасимпатического тонуса (вагусные брадикардии), наиболее частые причины:

расстройство высшей нервно-гормональной регуляции с преобладанием вагусных тенденций;

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;

холецистит;

применение некоторых лекарственных препаратов с отрицательным хронотропным действием (сердечных гликозидов, бета-блокаторов и проч.);

повышение внутричерепного давления;

как вариант нормы – у спортсменов и лиц, длительное время испытывающих значительные физические нагрузки.

Органическая синусовая брадикардия , наиболее частые причины:

поражение миокарда;

токсическое воздействие на СА-узел лекарственных препаратов;

общая интоксикация.

Жалобы пациента с синусовой брадикардией: на слабость, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, на головные боли, тяжесть в голове, головокружения, боли за грудиной, на предобморочные и обморочные состояния.

Диагноз синусовой брадикардии ставится по следующему критерию: по наличию положительного мономорфного зубца Р перед каждым желудочковым комплексом. Это возможно только при электрокардиографическом исследовании. При общем осмотре только частота сердечного ритма менее 40 в минуту может давать основание для сомнения в диагнозе, поскольку синусовая брадикардия с частотой ниже этого показателя наблюдается редко.

Дифференциальная диагностика функциональной и органической синусовых брадикардий представлена в таблице.

Функциональная синусовая тахикардия возникает при повышении тонуса симпатической нервной системы. Наиболее частые причины функциональной синусовой тахикардии:

тиреотоксикоз;

расстройства высшей нервно-гормональной регуляции, характеризуемые симпатико-адреналовыми кризами.

Органическая синусовая тахикардия возникает при снижении систолического выброса вследствие органических поражений миокарда. В ранних стадиях тахикардия имеет компенсаторный характер, направленный на поддержание минутного объема. Длительно существующая органическая синусовая тахикардия приводит к ухудшению кровоснабжения миокарда за счет укорочения периода диастолы. Поэтому в более поздних стадиях тахикардия утрачивает свой компенсаторный характер и становится патологической.

Диагноз синусовой тахикардии ставится по следующему критерию: при наличии положительного мономорфного зубца Р перед каждым желудочковым комплексом. Это возможно только при электрокардиографическом исследовании.

Примечания

1. Следует иметь в виду, что при высокой частоте сердечных сокращений зубец Р может наслаиваться на зубец Т, имитируя пароксизмальную наджелудочковую тахикардию. Дифференцированию этих двух видов тахикардий может помочь рефлекторная стимуляция вагуса. При синусовой тахикардии ритм замедляется, и зубцы Р и Т разобщаются.