Назим Шихвердиев - Зачем нужны хирурги?

Так и сделали. В итоге выписался, прошел санаторную реабилитацию и уехал домой. Кстати, приехав в санаторий «Черная речка», где выхаживают оперированных на сердце пациентов, он снова звонит мне. Спрашиваю о самочувствии. Ответ стандартный – плохо. Так я и не дождался, когда же станет хорошо.

Прошло два года. Живет-здравствует, к сигаретам не вернулся. Однако жаловаться хотя бы на самочувствие перестал. Остались только жалобы на жизнь в целом. Но это хирургами не лечится.

Чтобы вернуться в оптимистическое русло, расскажу забавную историю о наркоманах. В их среде тоже бывают свои «приколы». Во Владикавказе лет пятьдесят назад жил молодой человек, известный всем как Ворона. Он использовал весь имеющийся арсенал наркоты, начиная от курения анаши и кончая инъекциями морфия. Не брезговал и таблетками. Называли их «колёсами» или просто «каликами». В те времена довольно свободно можно было приобрести в аптеке таблетки от кашля, содержащие кодеин. Нужен был только самый обычный рецепт. Как-то бог послал Вороне вместо кусочка сыра чистый рецептурный бланк. Тот подошел к живущему по соседству студенту мединститута и попросил выписать ему таблетки с кодеином. Студент взял бланк и написал по латыни название препарата, дозировку, а в сигнатуре (где пишут, как принимать таблетки) по-русски добавил: «Дайте Вороне каликов». Из аптеки Ворону со скандалом прогнали, но все в районе над ним долго потешались.

В нашей жизни проблемы никогда не кончаются. Решаешь одну, тут же возникает новая. Главное, чтобы они решались. Какие-то исчезают сами собой. Есть такое армейское правило: «Если поступило какое-то указание от начальства, не торопись его выполнять. Через некоторое время все изменится». Во всяком случае половина проблем в нашей жизни мнимая. Но только половина. Вторую половину надо все же будет решать. В медицине хирурги представляют, на мой взгляд, наиболее решительную часть коллегиального сообщества. Подчас принять решение сложнее, чем его выполнить. Правильное решение принять еще сложнее. А в современных условиях, когда все до крайности заформализовано и, на американский лад, требует юридического обоснования, становится еще и рискованным. Приведу одну историю из собственной жизни, которую сам отношу к категории «Крамольные мысли».

В начале ХХ века появилось учение о группах крови, и кровь стали переливать массово. Могу точно сказать, что это реально спасло многие тысячи жизней. Потом оказалось, что групп крови не четыре, а намного больше. Появилась целая наука трансфузиология. В науке надо выдвигать «научные» идеи. В 80-х годах, если не ошибаюсь, возникла идея, что переливать цельную кровь вредно – слишком много осложнений (на взгляд ученых-теоретиков). Идея внешне привлекательная. Одному пациенту нужно устранить анемию («малокровие») – переливаем взвесь красных кровяных телец эритроцитов, другому требуется восполнить объем циркулирующей крови (ОЦК) – переливаем плазму, есть дефицит тромбоцитов – льём тромбовзвесь и т.д. Воздействуем точечно и получаем меньше побочных эффектов. Например, уменьшается аллергизация пациентов.

Однако никто не задумался, чем цельная кровь от одного донора хуже в плане риска аллергизации, чем эритроциты, перелитые от одного, плазма от другого, а тромбовзвесь от третьего? Кроме того, переливая компоненты крови, а не цельную, мы получаем и значительно меньше положительных эффектов. Нас ведь учили, что кровь – это живая ткань, выработанная тысячелетней эволюцией, а не смесь неких компонентов. Нас учили и тому, что простое сложение – это сумма, а взаимодействие составляющих даёт совершенно другой интегрирующий и потенциирующий эффект. Возьмите детские сказки – это, конечно, не научный аргумент, но здравый смысл в них присутствует всегда, в отличие от «научных» исследований в виде диссертаций. Каждый прутик легко сломать поодиночке, но пучок уже не так просто переломить.

В кардиохирургии проблема кровотечений была, есть и остается. Они, грубо говоря, бывают «хирургическими», когда есть явный источник кровотечения из сосуда или из шва на сердце, а есть т.н. «биохимические», когда явного источника нет, но по разным причинам остановить кровотечение не удается. Кровь сочится из всей поверхности раны, в первую очередь из-за отсутствия необходимых факторов свертывания. Моё личное глубокое убеждение: в такой ситуации слабо помогает и переливание эритровзвеси, и переливание тромбовзвеси и даже реинфузия, т.е. возврат излившейся крови. Ничего лучше свежей крови нет.

Частные примеры – недостаточный аргумент, но иногда они бывают настолько яркими, что меняют в голове все установки. Однажды я оперировал пациента по поводу инфекционного поражения одного из клапанов сердца. Показания были абсолютно жизненные, но в анамнезе у пациента было заболевание крови, хотя и с длительным периодом без проявлений болезни.

После выполнения основного этапа и отключения аппарата искусственного кровообращения, никак не могли закрыть рану из-за диффузной кровоточивости. Текло отовсюду, хотя никаких конкретных источников кровотечения не было. За 5 минут набиралась поллитровая банка крови, которая сразу же возвращалась в организм больного. Запасов донорской крови уже не было. Время – заполночь.

В возвращаемой крови никаких факторов свертывания уже просто не было. Я понимал, что единственным вариантом спасения пациента было переливание свежей донорской крови. Тогда такое решение вопроса еще не было криминалом. Спустя несколько лет переливание свежей крови запретили категорически. К сожалению, возобладали псевдонаучные идеи трансфузиологов-теоретиков.

Вернусь к своей частной ситуации. Где найти доноров среди ночи? Мы работаем в Военно-медицинской академии, где эти вопросы нередко решались за счет курсантов. Молодые здоровые ребята были готовы сдать кровь, тем более, что за это довольно прилично платили. Клиника наша находилась на Фонтанке, а общежития курсантов – за разведенными через Неву мостами у Финляндского вокзала. Добраться невозможно физически. Тогда я принял нестандартное решение. Рану зашили, а продолжающую вытекать из организма кровь собирали через оставленную в плевральной полости дренажную трубку в банки для реинфузии и тут же возвращали пациенту. Делала это медсестра-анестезистка, находившаяся с пациентом в операционной. К счастью, гемодинамику (давление крови) удавалось поддерживать на хорошем уровне.

Проблема была одна: за 5 минут наполнялась поллитровая банка. Всё закончилось удивительно благополучно. Как только свели мосты, приехали четверо курсантов. Появилось 4 дозы свежей крови (2 литра). После определения групповой и индивидуальной совместимости я распорядился одномоментно быстро (струйно) перелить все четыре дозы, а вытекавшую по дренажу кровь больше в организм не вводить, а просто выбросить. Кровотечение остановилось за несколько минут. А я получил серьезный практический урок на всю жизнь. Пациент был перевезен в отделение реанимации и через несколько недель выписан из стационара.