Алан Джасанов - Мозг: прошлое и будущее [Что делает нас теми, кто мы есть]

Мы убедились, что психическая болезнь – явление многослойное: и проявления, и восприятие болезни зависят от факторов культуры и среды и от их взаимодействия с особенностями человеческой биологии. В той степени, в какой мы сосредотачиваемся на одном уровне и пренебрегаем другим, искажаются и наши представления о подходящих методах лечения. Например, если бы в XIX веке мы раз и навсегда решили, что прогрессивный паралич – это в первую очередь болезнь мозга, нам едва ли пришло бы в голову, что он вызывается бактериальной инфекцией и его надо лечить антибиотиками (когда они появились). Мы предпочли бы лекарства, которые непосредственно борются с дегенерацией мозга, вызванной сифилисом. В том числе, например, так называемые нейропротекторы, то есть вещества, тормозящие нейродегенерацию, – в частности, кофеин, рыбий жир и витамин Е [547] A. L. Petraglia, E. A. Winkler, and J. E. Bailes, «Stuck at the bench: Potential natural neuroprotective compounds for concussion», «Surgical Neurology International» 2 (2011): 146. . А если бы мы решили считать эту болезнь результатом упадка нравов, как, собственно, и было до эры современной медицины, то скорее были бы склонны воспитывать у пациентов мораль и нравственность, поощрять моногамный стиль жизни и регулировать проституцию [548] Claude Quétel, «History of Syphilis» (Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1990). .

Вопрос, как лучше анализировать психические болезни, – в сущности, одна из самых спорных тем в медицине. Психиатр из Рочестерского университета Джордж Либман Энгель еще в 1977 году описал два полюса этих дебатов в своей авторитетной статье в журнале «Science» [549] G. L. Engel, «The need for a new medical model: A challenge for biomedicine», «Science» 196 (1977): 129–136. . Энгель предложил биопсихосоциальную модель : следует учитывать и биологические аспекты болезни, и психологические и социальные факторы, которые влияют на восприятие симптоматики и реакцию пациента на лечение. Этот подход Энгель противопоставил биомедицинской модели , согласно которой болезнь определяется конкретной биологической причиной, как правило, на молекулярном уровне, и лечится исключительно медикаментами, хирургическими операциями и другими медицинскими методами. В этом споре Энгель отнюдь не придерживался нейтралитета: в 40-е годы еще совсем молодым врачом он занялся так называемой психосоматической медициной, которая изучает влияние социально-психологических факторов на функции организма [550] T. M. Brown, «George Engel and Rochester’s Biopsychosocial Tradition: Historical and Developmental Perspectives», в кн.: «The Biopsychosocial Approach: Past, Present, and Future» , ed. Richard M. Frankel, Timothy E. Quill, and Susan H. McDaniel (Rochester, NY: University of Rochester Press, 2003). . Защищая свою специальность от напора молекулярной медицины и растущего авторитета биомедицинской точки зрения, Энгель сокрушался, что врачи в наши дни зачастую считают, будто «им не следует учитывать психосоциальные вопросы, над которыми медицина не властна и за которые она не отвечает», либо ограничиваются в своих исследованиях «поведенческими расстройствами, которые вызваны мозговой дисфункцией» [551] Engel, «The need for a new medical model.» .

Контраст между крайностями по Энгелю в некотором смысле отражает две доминирующие формы психиатрического лечения в наши дни: это разговорная и медикаментозная терапия [552] «Mental Health Treatment & Services», National Alliance on Mental Illness, nami.org/Learn-More/Treatment. . Разговорная терапия бывает самая разная, но все ее методы призваны помочь пациентам преодолевать трудности на психологическом или социальном уровне. Это и психоаналитические подходы, сосредоточенные на выявлении бессознательных или забытых мыслей и их влиянии на эмоциональные расстройства, и более современные техники, например, когнитивно-поведенческая терапия, цель которой – отучить пациентов от непродуктивных привычек и в мыслях, и в действиях [553] Oliver Burkeman, «Therapy Wars: The Revenge of Freud», «Guardian» , 7 января 2016 года. . Фармакологическое лечение, напротив, непосредственно изменяет физиологические процессы в мозге. Многие медикаменты нацелены на конкретные нейрохимические процессы, в том числе селективные ингибиторы обратного захвата серотонина при лечении депрессии, а также бензодиазепины, которые действуют как седативные средства, подражая действию важнейшего тормозного медиатора в головном мозге – гамма-аминомасляной кислоты [554] J. R. Cooper, F. E. Bloom, and R. H. Roth, «The Biochemical Basis of Neuropharmacology» (New York: Oxford University Press, 2003). . А иногда механизм действия нейрохимических веществ не известен, но их все равно прописывают, например, литий при маниакально-депрессивном психозе [555] G. S. Malhi and T. Outhred, «Therapeutic mechanisms of lithium in bipolar disorder: Recent advances and current understanding», «CNS Drugs» 30 (2016): 931–949. .

Последние обзоры методов лечения выявляют отчетливую тенденцию расширять применение лекарств и отходить от психотерапии. Эта статистика показывает, что в медицинской культуре усугубляется перекос, против которого протестовал Энгель еще 40 лет назад. Часто цитируют доклад компании «Medco Health Solutions», согласно которому с 2001 по 2010 год неуклонно повышалось количество американцев, и взрослых, и детей, которые принимали различные лекарства от психических расстройств [556] «America’s State of Mind» , Medco Health Solutions, 2011. . За этот период доля взрослых, принимающих антидепрессанты или нейролептики последнего поколения, увеличилась примерно вдвое. Похожее исследование, проведенное в Англии, показало, что с 1998 по 2010 год лекарства от душевных расстройств выписывали все чаще – примерно на 7 % в год [557] S. Ilyas and J. Moncrieff, «Trends in prescriptions and costs of drugs for mental disorders in England, 1998–2010», «British Journal of Psychiatry» 200 (2012): 393–398. . Тем временем исследование журнала «American Journal of Psychiatry» показало, что доля пациентов, проходивших психотерапию в связи с психическими расстройствами, с 1998 года по 2007 год снизилась с 56 %до 43 %, а доля пациентов, которых лечат медикаментами, возросла с 44 % до 57 % [558] M. Olfson and S. C. Marcus, «National trends in outpatient psychotherapy», «American Journal of Psychiatry» 167 (2010): 1456–1463. .

Едва ли можно доказать, что рост применения лекарств при психических расстройствах – это результат укрепления веры в определяющую роль биологии мозга, но такая связь представляется вероятной. Мы знаем, что просвещенность общества в области нейрофизиологии стремительно росла в тот же период, что и популярность психофармакологии. Те же обзоры, которые указали на корреляцию между склонностью верить объяснениям, основанным на мозговой деятельности, и стигматизацией психических болезней, обнаружили и корреляцию между нейрофизиологической грамотностью и относительной готовностью принимать психиатрические лекарственные препараты [559] Schomerus et al., «Evolution of public attitudes about mental illness: A systematic review and meta-analysis.» . Логично, что если общество считает, что шизофрения или депрессия вызываются дисбалансом в нейрохимических процессах или другими дисфункциями мозга, больные охотнее соглашаются лечить свои расстройства лекарствами, которые воздействуют непосредственно на мозг. Психиатр Салли Сэйтел и психолог Скотт Лилиенфельд с этой логикой согласны, но сомневаются в результате. Они пишут, что «модель заболевания мозга сужает диапазон клинических средств» и «делает излишний упор на ценность фармацевтического вмешательства» [560] S. Satel and S. O. Lilienfeld, «Addiction and the brain-disease fallacy», «Frontiers in Psychiatry» 4 (2013): 141. . Автор научно-популярных статей по медицине Роберт Уитакер идет еще дальше и винит расширение использования медикаментов в эпидемии психиатрических побочных эффектов. Уитакер убежден, что обществу внушают ложные представления об эффективности психофармакологии. Он говорит, что пациентов с детства приучают к мысли, что «у них с мозгом что-то не так и теперь им, вероятно, придется пожизненно принимать психиатрические лекарства, как „диабетики принимают инсулин“» [561] Robert Whitaker, «Anatomy of an Epidemic: Magic Bullets, Psychiatric Drugs, and the Astonishing Rise of Mental Illness in America» (New York: Crown Publishers, 2010). .