Алан Джасанов - Мозг: прошлое и будущее [Что делает нас теми, кто мы есть]

Сама возможность гипотезы Райха свидетельствует, что в концепции душевных болезней как заболеваний мозга есть фундаментальная логическая ошибка: понятие психической болезни по сути своей субъективно. В отличие от многих других заболеваний, где есть возбудитель, нагноение, новообразование или травма, которые можно найти, а можно и не найти, диагноз большинства психических расстройств основывается на мнении профессионала, который выносит суждение, и на принятые в обществе стандарты, которым человек должен соответствовать. Когда-то такие стандарты задавались неформально в виде культурных требований, приличного поведения или морального кодекса, а сегодня в США эталоны душевного здоровья кодифицированы в библии психиатрической профессии – «Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам» (« Diagnostic and Statistical Manual », DSM) [539] F. Jabr, «The newest edition of psychiatry’s „Bible,“ the DSM-5, is complete», «Scientific American», 28 января 2013 года. . Самое последнее, пятое издание DSM составлено международной командой, в которую вошли более 160 специалистов по психологии, психиатрии и общей медицине, а в качестве консультантов привлекли более 300 экспертов из самых разных профессиональных групп и сообществ. Приветствовалась также обратная связь от рядовых читателей [540] «The People Behind DSM-5» , American Psychiatric Association, 2013. . В DSM-5 приведены списки признаков примерно 300 разных психических расстройств, и каждый из них – результат консенсуса отдельных специалистов и групп, работавших над проектом.

Хотя психиатрическое сообщество в целом соглашалось с перечнем основных признаков некоторых психических расстройств еще со времени первого издания, вышедшего в 1952 году, и не требовало ничего менять, границы большинства недугов оставались размытыми. Например, согласно DSM, чтобы поставить диагноз «шизофрения», нужно выявить у больного в течение одного месяца два симптома из нижеперечисленных: бред, галлюцинации, расстройства речи, расстройства поведения и отрицательные эмоции. Далее критерии уточняются: «Со времени дебюта расстройства значительную долю времени уровень функционирования должен быть ниже уровня, наблюдавшегося до дебюта» [541] «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5» , 5th ed. (Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013). . Очевидно, что период в один месяц взят произвольно, а врач-диагност должен сам решать, в какой момент произошел дебют расстройства, и оценивать тяжесть симптомов (когда, например, мечты о карьере кинозвезды переходят грань между честолюбием и бредом и когда разговоры с дорогими покойниками из духовного опыта превращаются в галлюцинацию?). Об участии социальных факторов в определении психиатрических расстройств свидетельствует и изменение классификации болезней за последние 60 лет [542] A. Suris, R. Holliday, and C. S. North, «The evolution of the classification of psychiatric disorders», «Behavioral Science» 6 (2016): 5. . В 1952 году в DSM было всего 106 расстройств – втрое меньше, чем перечислено в DSM-5. По пути исчезли статьи «невроз» и «гомосексуализм», однако появились «аутизм» и «синдром дефицита внимания». Отчасти эти перемены можно приписать новым научным данным, отчасти они лишь отражают сдвиг культурных представлений. В конечном итоге определение душевной болезни во многом статистическое: границы здравого рассудка зависят от нравов большинства в том или ином месте в то или иное время.

Журналист Этан Уоттерс изучил положение дел во всех уголках планеты и своими глазами увидел, насколько изменчиво восприятие душевной патологии. Он описывает экзотические психические состояния, в том числе амок – так малайцы называют внезапный приступ насилия или суицидального поведения, или зар – истерические припадки у ближневосточных женщин, которые, как правило, возникают во время ритуальных экстатических танцев и пения [543] Ethan Watters, «Crazy Like Us» (New York: Free Press, 2010). .

Уоттерс отмечает, что межкультурные исследования выявили «внушительное количество доказательств, что психические расстройства никогда не были одинаковыми во всем мире, ни по форме, ни по распространенности, а всегда вызываются и формируются этическими представлениями того или иного времени и места» [544] Ethan Watters, «The Americanization of Mental Illness», «New York Times Magazine» , 8 января 2010 года. . А кроме того, он отмечает проникновение американской психиатрической практики в другие культуры: особенно очевидным это становится, когда в других странах принимают американскую классификацию болезней. В результате этого проникновения на смену древним местным недугам приходят психические расстройства из DSM. Как пишет Уоттерс, «горстка психических расстройств – в том числе депрессия, посттравматический стрессовый синдром и анорексия – распространяются по другим культурам со скоростью инфекционных болезней».

А если психические болезни определяются культурой, значит, любые генетические или нейрофизиологические особенности, соответствующие этим болезням, тоже подвержены культурному влиянию. Если бы советские генетики обнаружили, что вялотекущей шизофрении у диссидентов соответствуют определенные гены, обладание этими генами считалось бы фактором риска возникновения этой «болезни» у тех, у кого диссидентство еще «не проявилось». Биологи изучали бы, почему именно эти гены приводят к тому, что человек заболевает вялотекущей шизофренией. Они даже моделировали бы эту болезнь у мышей при помощи новейших молекулярных технологий – меняли бы гены мышей по образцу генов людей-диссидентов, а потом прилежно изучали бы этих мышей при помощи целого арсенала биологических методов. Такие гипотетические исследования очень напоминали бы труды многих настоящих ученых, которые сегодня работают с заболеваниями из списка DSM; вероятно, они даже принесли бы какие-то плоды. Например, выяснилось бы, что людей подталкивают к диссидентству генетически обусловленные личностные черты, вот почему у них проявляются психологические особенности, которые якобы заметили доктора вроде Снежневского и Лунца. Однако означали бы эти гены и любые связанные с ними нейрофизиологические явления, что в их основе лежит «болезнь мозга»? Не исключено, что диссидентское поведение и в самом деле связано с какими-то генетическими и физиологическими особенностями, но считать их дефектами , вызывающими болезнь, – такая же субъективность, как диагнозы врачей из Института имени Сербского.

В 1960 году психиатр Томас Сас предложил радикальное решение этого парадокса в эссе с провокационным названием «Миф о душевной болезни». Сас считал, что «идея психиатрического симптома… неразрывно связана с социальным , в том числе этическим , контекстом, в котором она сформулирована» [545] T. Szasz, «The myth of mental illness», «American Psychology» 15 (1960): 113–118. . «А для тех, кто считает психиатрические симптомы признаками болезни мозга, концепция душевной болезни избыточна и обманчива». Иначе говоря, если и в самом деле в мозге человека есть какая-то аномалия, которую можно выявить, обсуждать ее с точки зрения психики бессмысленно: ничего нового это не даст. А душевные болезни, которым не соответствуют очевидные аномалии мозга, Сас считал «житейскими проблемами», которые не следует относить к сфере медицины и лечить лекарствами и госпитализацией. В то время Саса сочли еретиком, многие коллеги-психиатры воспринимали отрицание психических болезней как безответственные нападки на свою профессию, но находились и такие, кто считал Саса защитником больных от произвола медицинского истеблишмента, а его деятельность – достойной всяческих похвал [546] J. Oliver, «The myth of Thomas Szasz», «New Atlantis» (Summer 2006); Benedict Carey, «Dr. Thomas Szasz, Psychiatrist Who Led Movement Against His Field, Dies at 92», «New York Times» , 11 сентября 2012 года. . С критикой Саса можно и не соглашаться, но она в любом случае подчеркивает, к каким серьезным последствиям приводит тот или иной угол зрения на психические болезни: определение психического заболевания диктует нам, как его лечить.