Коллектив авторов - Основы биоэтики

Предвестником кризиса врачебного патернализма в психиатрии в западных странах стал кризис психиатрических больниц, начавшийся в 50-е гг. XX в. В 1955 г. комитет экспертов высказался о необходимости расширения лечения психических больных без изоляции от общества. В 60—70-е гг. в психиатрии США активно проводится новая политика – политика деинституциализации психических больных (которую называют «10-летней атакой на психиатрические больницы»).

Восходящее к Пинелю представление о помещении душевнобольных в больницу, как безусловном благе, обернулось многих из них многолетним (а то и пожизненным) пребыванием в больничных условиях. Врачи-клиницисты давно отмечали негативные стороны «госпитализма»: утрату социальной активности, разрыв социальных (в особенности – семейных) связей, эмоциональную изоляцию, хронизацию патологии и т. д. Налицо парадокс – в свое время Пинель видел в содержании на цепи душевнобольных причину многих болезненных проявлений и противопоставил такому варварскому отношению к больным содержание и лечение их в больнице, причем определенный им и его последователями внутренний больничный порядок во многом существует и поныне. Теперь же в связи с феноменом госпитализма причину болезненных симптомов у немалой части пациентов стали усматривать в условиях их содержания в больницах и в длительных сроках лечения. Основное негативное следствие политики деинституциализации заключалось в том, что новая система психиатрической помощи оказалась неспособной обеспечить квалифицированной медицинской помощью наиболее тяжелый контингент больных. В последние годы получили развитие различные формы психиатрической помощи – частичной госпитализации, психиатрическое обслуживание в больницах общего типа и т. д. В контексте этой эволюции некоторый возврат к идее больничной психиатрии (реинституциализация) представляется, как указывает А. Я. Иванюшин, показательным – тем самым патерналистская этическая доктрина в психиатрии в определенном смысле устояла.

Одновременно в 60-е гг. XX в. в Европе вокруг психиатрии развертывались, может быть, еще более драматические события, тоже по-своему предвосхитившие некоторые сюжеты и концепции биоэтики. Речь идет о движениях антипсихиатров, утверждавших, что психических болезней нет (есть микросоциальные кризисные ситуации); психиатрический диагноз (в основном имелся в виду диагноз шизофрении) – это «социальный ярлык», есть всего лишь «анормальные индивиды», которых общество с помощью психиатров изолирует; что психиатрия – не наука, а психиатры – не врачи, а «полицейские в белых халатах».

Социальный контекст антипсихиатрии оказался очень близок антипатерналистской идеологии, окончательно оформившейся уже в рамках биоэтики, спустя десятилетие после возникновения антипсихиатрии 60-х гг. Антипсихиатры отворяли (в буквальном и переносном смысле) запоры на дверях и окнах психиатрических больниц, распахивали их закрытые внутренние пространства, обличали «больничный порядок» как некий абсолютный мир отчуждения.

Сторонники антипсихиатрии называли это движение третьей революцией в психиатрии, считая первой — движение против «процессов ведьм» в XVI–XVII вв., а второй — «реформу Пинеля». В конечном счете такая оценка, считает А. Я. Иванюшин, оказалась явно завышенной. Антигоспитальные и антипсихиатрические движения стали предтечей действительно революционных изменений в психиатрии в 70—80-е гг. XX в., когда социальный контекст оказания психиатрической помощи стал в основном определяться идеей защиты гражданских прав душевнобольных. В июне 1992 г. Верховный Совет Российской Федерации принял Закон «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании». Правозащитные движения последней трети XX в. стали заключительным этапом почти 500-летней эволюции общественного сознания в Европе, начало которой положила Реформация как борьба за веротерпимость и «естественные неотъемлемые права человека». На смену формуле законности «Все, что не разрешено, запрещено» приходит новая формула: «Все, что не запрещено, разрешено».

Принятая ООН вскоре после Второй Мировой войны «Всеобщая декларация прав человека» (1948) – выражение самосознания людей как единого человеческого рода, только что пережившего реальную угрозу своему существованию. Декларация стала важнейшим документом международного права, апеллирующим к юридическим гарантиям прав и свобод человеческой личности.

События, непосредственно определившие современные подходы к проблеме принудительного лечения душевнобольных, относятся к середине XX в. В 1954 г. Комитет экспертов ВОЗ по психическому здоровью определил госпитализацию социально опасных психически больных через суд как унизительную для них и их родственников, а существовавшее во многих странах законодательство, регламентировавшее принудительное лечение, назвал «архаичным», поскольку в нем копировалась модель уголовного судопроизводства. В настоящее время в большинстве европейских стран, а также в США и Канаде более 90 % помещения в психиатрические стационары осуществляется на добровольной основе.

Важнейшая биоэтическая задача в психиатрии – защита и гарантии гражданских прав душевнобольных лиц. Потенциальное право на добровольное лечение признается за каждым больным, т. е. в случае госпитализации врач обязан сначала (за исключением юридически определенных случаев невменяемости) испросить согласие больного. За больным, госпитализированным не добровольно, остается право (когда его психическое состояние изменится) перейти в другой морально-юридический статус – как находящегося на добровольном лечении, и тогда его несогласие на лечение может автоматически повлечь за собой выписку из стационара; любой случай недобровольного помещения какого-нибудь больного в психиатрическую больницу может быть только в строгих рамках законности, причем эти рамки, определяемые медико-клиническими и юридическими стандартами, все в большей мере приобретают характер общезначимости.

В Законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» принцип добровольности предваряет все прочие нормы, т. е. является основополагающим [39]. Для сравнения напомним содержание ст. 56 Закона РСФСР «О здравоохранении», принятого в 1971 г., где говорится: «Психически больные подлежат обязательному постоянному диспансерному наблюдению и лечению…».

Либерализация психиатрической службы в отечественной традиции началась в 1988 г., когда Президиум Верховного Совета бывшего СССР утвердил новое «Положение об условиях и порядке оказания психиатрической помощи». Этот документ, по сути дела, отменил упоминавшуюся выше ст. 56 Закона РСФСР «О здравоохранении», так как основным принципом оказания психиатрический помощи полагал принцип добровольности. В первый же год действия «Положения…» с диспансерного психиатрического учета было снято более 1 млн человек, а обращаемость в психоневрологические диспансеры возросла в 3,5 раза. В течение 1989 г. число принудительных госпитализаций сократилось на 40–60 %.