Коллектив авторов - Основы биоэтики

Подобно многим медицинским дисциплинам, психиатрия на современном этапе демонстрирует обращение к идеям синергетики — молодой науки о самоорганизующихся системах, важнейшими характеристиками которых является их нелинейность, открытость, необратимость, стохастичность, наличие большого числа подсистем. Обновление современной науки, ее открытость, отход от концепции жесткого детерминизма и независимого субъекта, господствующего над миром, фиксация необратимости, вероятности, «свободы выбора», альтернативы и случайности обогащают и трансформируют понимание различных проблем медицины, способствуя критическому переосмыслению традиционных подходов в ряде ее областей. Так, кризис советской клинической психиатрии, как отмечают некоторые исследователи, во многом объясняется «пристрастием» к линейному принципу, согласно которому каждая (психическая) болезнь должна включать единые причины, проявления, течение, исход и анатомические изменения (т. е. одна причина дает одинаковый эффект). Такая жесткость в постановке клинического диагноза, как свидетельствует современная медицина, ничем не оправдана, ибо нельзя не учитывать тот фактор, что как неповторимы физические и духовные свойства отдельных индивидов, так индивидуальны проявления и течение болезни у отдельных больных.

Аргументация на основе «непогрешимого», «объективного», «непредвзятого» клинического метода, изложения «без личного толкования» является несостоятельной не только с логической точки зрения, демонстрируя неадекватность претензий клинического метода на индуктивное выведение законов, ибо в данном случае, как справедливо указывает система постановки клинического диагноза, представляет собой не что иное, как суждение по аналогии, или индуктивное доказательство, когда на основе повторяемости симптомов и синдромов конструируется представление о законе (нозологической форме), но и в морально-психологическом плане. При таком подходе лечение адресуется не личности, как декларируется клинической психиатрией, а болезни, т. е. лечится «болезнь, а не больной».

Отход от однолинейности и жесткости, обращение к теориям случайных процессов, диссипативных структур приведет, как считают некоторые специалисты, к обновлению психиатрии, ибо понятие болезни будет вероятностным, а ее возникновение в ряде случаев – принципиально непредсказуемым. В психиатрии появится свобода воли в ее термодинамическом выражении, что повлечет за собой и изменение суждения о «норме» и болезни, к размыванию границы между нормой и болезнью, широким спектром адаптационных реакций, а суждение о нормальном будет изменяться вместе с обществом и в зависимости от модели медицины.

В силу сложной профессиональной роли психиатр в современном обществе должен принимать решения по довольно широкому кругу этических вопросов. Часть этих вопросов являются легко решаемыми. Однако большинство этических проблем слишком сложны, чтобы быстро принимать однозначные решения. Психиатру сложно следовать правилам этики по объективным причинам. Трудно соблюдать стандарты установленного поведения в огромном разнообразии ситуаций диагностики и лечения психических расстройств. Врач нередко попадает в этически противоречивые ситуации, когда, придерживаясь требований одной нормы, он нарушает другую. Таким образом, в случае любого выбора не соблюдается кодекс этики. Вообще этические дилеммы в значительно большей мере, чем прямые нарушения кодекса этики, помогают понять ограниченность этических кодексов при решении возникающих проблем. Например, в работе с пациентами, имеющими суицидальные намерения, трудно полностью придерживаться принципа автономии. Если стараться обеспечить безопасность пациента, то трудно не нарушить его автономию, право на свободное самоопределение, а, следовательно, не посягнуть на его личностное достоинство и ценности. С другой стороны, если ничего не делать и охранять автономию пациента, возникнет угроза его благополучию и даже жизни. В приведенном примере принципу благодеяния все же отдается предпочтение перед принципом автономии личности.

Повышенный интерес к вопросам этики в психиатрии может быть объяснен несколькими факторами. Потребители медицинских услуг стали более активной в социальном отношении группой, произошел постепенный переход от патерналистской модели отношения «врач – пациент» к партнерской модели. Врач уже не вызывает безусловного доверия к себе, поэтому нет и безоговорочного принятия всех предлагаемых им методов. Еще одним источником для повышения интереса психиатров к этой области является антипсихиатрическое движение. Психиатры были вынуждены подвергнуть более глубокому рассмотрению критерии диагностики психических расстройств, противоречия между лояльным отношением к своим пациентам и другим членам общества, трудности определения опасности пациента, способность пациента принимать решения. Массовые злоупотребления психиатрией, которые имели место в некоторых странах привели к очень тяжелым последствиям.

Этические решения в психиатрии играют гораздо большую роль, чем в других медицинских дисциплинах. Такая специфика деятельности психиатров обусловлена следующими особенностями их работы:

• никто, кроме психиатров не сталкивается с необходимостью оценивать состояние психики человека с целью вынесения заключения о лишении пациента свободы ради его безопасности;

• границы деятельности психиатра размыты; нет четких ориентиров, где начинаются его обязанности и где они заканчиваются;

• до настоящего времени нет единого понимания, что представляет собой психическое расстройство.

Напомним, что первым документом, в котором освещались этические вопросы деятельности врача, была клятва Гиппократа, причем психические расстройства в ней не упоминаются. Римское право содержало ряд положений, предусматривавших попечительство над собственностью недееспособных лиц и другие ограничения в правах. Психическое заболевание рассматривалось как облегчающее обстоятельство при определении наказания преступников. В методах лечения того времени преобладали приемы, ограничивавшие свободу человека. Вопрос о применении всех методов лечения решался исключительно врачом, сам пациент и его родственники не имели при этом права голоса. Средневековье не выработало медицинского подхода к психическим расстройствам, и поэтому решающее влияние на характер отношения к психически больным оказывала религия. В исламе отношение к больным было гуманным, так как пророк Магомет утверждал, что душевнобольные являются любимцами Бога. В иудаизме больные считались жертвами болезни. В христианстве единое общепринятое отношение к больным отсутствовало, например, в отдельных католических регионах Европы больные считались еретиками и ведьмами и подвергались жестоким преследованиям. В конце эпохи Средневековья появились первые лечебницы для психически больных, в основном при монастырях. В православии отношение к психически больным было всегда гуманным.