Коллектив авторов - Основы биоэтики

В современной психиатрии обеспечение свободы жизнепроявлений, жизнеосуществления лиц с психическими расстройствами тождественно реализации их гражданских прав, важнейшее из которых «право на лечение».

В основе современных систем организации психиатрической помощи наряду с парадигмой врачебного патернализма и парадигмой юридического контроля (уважения к законности как таковой) лежит парадигма защиты и гарантий гражданских прав лиц, страдающих психическими расстройствами.

В чем заключается социальный и гуманистический прогресс во взаимоотношениях современного общества и душевнобольных? Если иметь в виду только основную «проблемную ситуацию» психиатрии (неизбежность применения в некоторых случаях принуждения в лечебных целях или в целях безопасности), то прогресс заключается в создании более совершенного механизма определения границы между двумя когортами больных – получающих добровольную и недобровольную помощь. Гибкость названного механизма проявляется, прежде всего, в той исключительной роли, которую приобрели в регуляции взаимоотношений врача и пациента понятия «информированное согласие» и «отказ от лечения». Эти понятия являются производными от принципа добровольности лечения, который в психиатрии приобретает дополнительный смысл – «презумпции компетентности, вменяемости». Этико-юридический механизм, о котором здесь говорится, есть перманентная апелляция к разумности, благоразумию, моральной автономии душевнобольного на всем пространстве его взаимодействия с психиатрическими службами.

В Англии в законе о психическом здоровье (1959 г.) требование получения согласия больного в каждом случае назначаемого психиатрического лечения было определено как «краеугольный камень» правовой защиты больного. В США доктрина обеспечения больных правдивой информацией тоже стала утверждаться в 60-е гг. (как в психиатрии, так и других клинических областях, например, в онкологии). В последующие два десятилетия понятие «информированное согласие» приобрело дополнительную актуальность в контексте биоэтики – в связи с проблемами «отказа от лечения» у терминальных больных (пассивная эвтаназия), получения согласия на изъятие донорских органов и т. д. Принцип «говорить правду» в настоящее время считается центральным в медицинской этике Американской медицинской ассоциации (АМА) и Американской психиатрической ассоциации (АПА).

В России, подавляющая масса врачей пока придерживается традиционно-патерналистской модели взаимоотношений с пациентами, в частности, исповедуя убеждение в этической оправданности в условиях врачевания доктрины «святой (спасительной) лжи». Эта концептуальная позиция, к сожалению, сочетается с чрезвычайно широко распространенным правовым и этическим нигилизмом медиков, для которых проблема информирования больных вообще редко подвергается рефлексии. На таком фоне решение данной проблемы в тексте закона «О психиатрической помощи и правах граждан при ее оказании» можно считать революционным. Перечень конкретных прав пациента, в частности, включает: а) право на получение в доступной форме и с учетом психического состояния информации о характере имеющихся у него психических расстройств и применяемых методах лечения; б) право на предварительное согласие перед началом лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе); в) право на отказ от лечения (за исключением случаев, предусмотренных в настоящем законе). В Законе Республики Беларусь «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» также отражены конкретные права пациента.

В психиатрии получение согласия больного на любое вмешательство в сферу его здоровья (госпитализация, назначение исследований или каких-то средств лечения) имеет следующие аспекты:

• информация, подлежащая этико-юридическому регулированию — это сведения о болезни, значении болезненных симптомов, о диагнозе и прогнозе; о продолжительности лечения и связанном с ним риске и т. д.;

• этико-юридические основания позиции врача: получение «информированного согласия» больного – это обязанность врача; информация, предоставляемая больному должна быть полной и всесторонней, включая ответы на все вопросы больного; применение особо опасных видов лечения или таких методов, которые приводят к необратимым последствиям, а также согласие на клинические эксперименты в психиатрии требуют дополнительных гарантий защиты прав душевнобольных и т. д.);

• этико-юридические основания позиции больного: «информированное согласие» – это право компетентных пациентов (их согласие должно быть добровольным и осознанным, т. е. полученным без угроз, насилия и обмана; согласие может быть отозвано; отказ от медицинской процедуры не должен влиять на положение больного и его взаимоотношения с медперсоналом и т. д.).

С формально-логической точки зрения, «согласие» на лечение и «отказ» от лечения – это один и тот же вопрос, решаемый положительно или отрицательно. В реальности же – это во многом разные социальные решения, клинические ситуации и морально-психологическое состояние больного. «Согласие» на лечение – это преимущественно область мотивов поведения, «отказ» от лечения – это уже поступок. Проблема отказа от лечения имеет множество конкретных нюансов – с социальной, медико-клинической, юридическо-правовой, врачебно-этической и даже философско-культурной точек зрения.

Обратим внимание на дискуссии по поводу «специфического ограничения» правоспособности душевнобольных, когда пациент может быть признан сохранившим другие гражданские права, но одновременно – утратить право отказа от лечения. Дело в том, что у некоторых душевнобольных могут быть преимущественно нарушены как способность оценивать методы, риск и пользу лечения, так и способность суждения о болезни (феномен так называемой анозогнозии – отрицания пациентом болезни в целом или конкретных болезненных расстройств).

Проблема отказа от лечения в психиатрии имеет еще один аспект, связанный с многообразием философских, культурных подходов к природе душевных болезней вообще. Клиническая психиатрия подтверждает, что в отдельных случаях, уже критически оценивая болезненный приступ, пациент может предпочитать психотические переживания тяготам, с которым бывает связано психиатрическое лечение, а может быть – и самому процессу выздоровления. Это обстоятельство тем более не может быть оставлено без внимания, что в общемедицинской практике отказ от лечения, например, по религиозным соображениям, осуждается одной частью общества, однако оправдывается другой его частью.