Павел Мотыль - Лабиринт: искусство принимать решения

Предложение оборвалось на полуслове, а вместе с ним и связь с кораблем…

Как и после крушения «Челленджера», для тщательного расследования трагедии была собрана специальная комиссия – CAIB (Columbia Accident Investigation Board). Как и семнадцать лет назад, CAIB были определены две независимые проблемные области. Непосредственной технической причиной происшедшего стало повреждение теплоизоляционных панелей блоком отвалившейся пены, в результате чего вход в атмосферу обернулся разрушением всей конструкции корабля. Вторая причина заключалась в неудачных организационных решениях и самом подходе к руководству организацией. Как позднее подытожил генерал Дуэйн Дил, один из членов CAIB: «Пена, конечно, ударила крыло. Но организация этот удар пропустила и даже одобрила».

Опубликованный по результатам работы Комиссии отчет насчитывает несколько сотен страниц: в нем подробно исследуется инерция при принятии решений, избегание ответственности, токсичная корпоративная культура и полное отсутствие лидера в организации. Это один из самых шокирующих обличительных документов из всех, что я когда-либо видел. Механизм, безжалостно отнявший жизни астронавтов миссии STS-107, был абсолютно таким же, что сработал во время трагедии STS-51L. Это означает, что новой трагедии можно было избежать как минимум двумя способами: либо, учитывая плачевный опыт 1986-го, коренным образом пересмотреть процедуру принятия решений, либо, заметив, что этого не было сделано ранее, сделать это за те шестнадцать суток, что длился полет «Колумбии». Эксперты CAIB без обиняков заявили о виновности НАСА: если «Челленджеру», после того как он покинул пусковую вышку, уже нельзя было ничем помочь, то тут НАСА располагало более чем двумя неделями для спасения экипажа! Семеро астронавтов могли получить хотя бы шанс на спасение, если бы только руководство снизошло до исследования проблемы, – согласившись с ее существованием, огромной серьезностью и тем, что для ее решения могут потребоваться нестандартные, не предусмотренные никаким планом меры. Семеро астронавтов могли выжить, обладай руководители миссии STS-107 хоть на йоту тем, чем обладала команда Джина Кранца.

Итоги отчета CAIB можно разделить на несколько основных категорий, отражающих классические ошибки при принятии решений, о которых мы уже успели поговорить.

В первую очередь, это отношение к неожиданному инциденту в целом. Очертания черного лебедя были вполне узнаваемы: никогда прежде отвалившиеся блоки изоляционной пены не повреждали важную часть крыла. Инженеры НАСА пытались побудить руководство применить исследовательский подход (запрашивая снимки крыла, чтобы оценить состояние и возможные повреждения теплоизоляционных панелей), однако получили отказ. Руководство НАСА выбрало принимать в расчет лишь те данные, которые подтверждали их точку зрения, в том числе ссылаясь на предыдущий успешный опыт (синдром индейки).

Примечательно, что даже обеспокоенные ситуацией инженеры не сумели полностью перейти в режим исследования. На Комиссии они говорили, что их главной проблемой было отсутствие неопровержимых доказательств существования угрозы. Им не удалось переубедить руководство ни посредством видеозаписи, ни с помощью компьютерной симуляции полета; и после троекратного отказа они перестали пытаться добыть новые доказательства. В то же время расследование Комиссии показало, что необходимые данные можно было получить как минимум из двух источников. Во-первых, в качестве очевидной составляющей исследовательского подхода подошел бы подробный анализ конструкторских параметров шаттла. По этому поводу доктор Джеймс Хэллок, член CAIB, приводит интересные факты. Дело в том, что теплоизоляционные панели были выполнены из удивительно хрупкого материала, способного вынести удар, сила которого эквивалентна падению шариковой ручки с десятисантиметровой высоты. Отсюда легко представить, какой урон нанес полукилограммовый кусок изоляции, врезавшийся в крыло шаттла на скорости около 800 км/ч. Во-вторых, можно было продемонстрировать опасность ситуации при помощи простейших экспериментов, как и поступили члены Комиссии: они взяли со склада НАСА запасное крыло и запустили в него увесистым куском изоляции, имитируя инцидент при взлете шаттла. Результаты эксперимента были шокирующими: крыло было не просто «повреждено», – кусок изоляции прошил его насквозь. Еще более простой тест провел у себя на кухне нобелевский лауреат Дуглас Ошеров. Он убедительно показал, что под воздействием высоких температур изоляционная пена начинает отходить от основания. Простыми методами можно было продемонстрировать всю опасность ситуации задолго до трагической развязки.

Все это показывает силу влияния корпоративной культуры. Как видно, неготовность досконально исследовать проблему была не только среди руководства НАСА, заинтересованного в продолжении полета, но также и среди инженеров, от качества работы которых напрямую зависела безопасность астронавтов на борту. Расследование Комиссии объективно доказало, что в распоряжении команды инженеров были самые простые и действенные методы, при помощи которых можно было доказать руководству состоятельность своих опасений.

Неслучайно говорят, что загубить любую инновацию и оригинальную идею проще всего строгими планами и дедлайнами, а также чрезмерной заботой о конечном результате.

Давая показания перед Комиссией, руководитель команды инженеров Родни Роча высказал заслуживающую особого внимания мысль: в ответ на вопрос, почему он все же не попытался надавить на руководство, он ответил, что его должность в НАСА была слишком незначительной, чтобы к его мнению вообще прислушивались при обсуждении важных решений.

Поразительно, что глава чрезвычайно важного для безопасности всей миссии подразделения ощущает себя находящимся столь низко на иерархической лестнице, что даже не может открыто и прямо выразить свое несогласие с позицией руководства. Стоит лишь сожалеть об утраченной культуре открытой дискуссии и уважения к профессионализму, царившей здесь в 1970-х. Что стало с организацией, если опытный и компетентный сотрудник, ответственный за жизнь космонавтов, не считал себя вправе вступить в открытый диалог с руководством?

Бывший астронавт НАСА Джеймс Багян прямо заявил, что в 1990-е в НАСА вообще не терпели несогласных, все знали: хочешь тут работать – держи язык за зубами. Бывший инженер НАСА Торари Дерден, который вошел в одну из экспертных команд, также отмечал, что руководство организации требовало исполнения проектных сроков любой ценой.