Павел Мотыль - Лабиринт: искусство принимать решения

Ночью появилось еще одно недоброе предзнаменование: во время проверки около половины второго ночи на стартовом столе, ускорителях и на самом шаттле был обнаружен толстый слой льда. Позднее было сделано еще две проверки, после чего НАСА связалось с Rockwell – компанией, строившей «Челленджер». И вновь специалисты компании сошлись во мнении, что запуск при такой температуре нежелателен и его следует отложить. Но руководство миссии одобрило запуск на очередном голосовании. В 11:25 начался обратный отсчет, и в 11:38 при температуре около 2 °C челнок стартовал.

Спустя пятьдесят восемь секунд камеры зафиксировали небольшие языки пламени у правого твердотопливного ускорителя – это означало, что оба уплотнительных кольца не выдержали нагрузки. Еще через восемь секунд пламенем была охвачена вся обшивка бака с жидким водородом, а приборы сигнализировали о стремительной потере давления. При этом экипаж на борту не имел представления о том, что творится с челноком снаружи. На шестьдесят восьмой секунде Центр управления отдал по радиосвязи команду о начале ускорения. Командир Фрэнсис Скоби принял и подтвердил команду, но так и не сумел ее выполнить… На семьдесят третьей секунде полета провернувшийся на верхнем шарнире правый ускоритель пробил оболочку внешнего топливного бака, врезавшегося в бак с жидким кислородом. Высвободившиеся газы смешались, и произошел взрыв; перегрузка, превысившая 200g, просто разорвала шаттл. Катастрофа произошла на высоте около 15 км при скорости движения почти 3000 км/ч.

Расследование показало, что экипаж из семи человек, по всей видимости, был еще жив после взрыва. На кадрах, запечатлевших момент взрыва, видно, что кабина не была серьезно повреждена: отделившись от останков челнока, она еще несколько мгновений продолжала по инерции набирать высоту, после чего, описав замысловатую дугу, камнем рухнула в Атлантический океан. Также было установлено, что в момент отсоединения кабины было активировано три персональных прибора подачи воздуха [91] Система PEAP – Personal Egress Air Pack. : случайно такого произойти не могло, для приведения системы в рабочее состояние требовалось сознательное выполнение определенной последовательности действий. Впрочем, это мало на что повлияло: с подачей воздуха или без, у экипажа не было никаких шансов пережить страшный удар о воду спустя две минуты и сорок пять секунд после взрыва. Кабина столкнулась с поверхностью воды на скорости около 330 км/ч, испытав перегрузку свыше 200g, – такого не мог вынести ни армированный алюминий кабины, ни, конечно, астронавты, находившиеся внутри.

Сразу же после трагедии президент Рейган организовал специальную комиссию для расследования причин произошедшего. Возглавил комиссию бывший министр юстиции Уильям Пирс Роджерс, под чьим именем она и вошла в историю как «Комиссия Роджерса». Президент распорядился детально проанализировать причины трагедии и по истечении 120 дней предоставить подробный отчет с рекомендациями по предотвращению подобных трагедий в будущем. В комиссию вошли светила из мира науки и техники, включая нобелевского лауреата по физике Ричарда Фейнмана, астронавта Нила Армстронга и генерала ВВС Чарльза Йегера, преодолевшего в 1947 году звуковой барьер.

Звездный состав экспертов полностью оправдал себя, и отчет был составлен в срок. Пресса и общественность пристально следили за ходом расследования: с самого его начала стали появляться разные слухи и утечки информации, одна возмутительнее другой. Грандиозный скандал разразился с выходом воскресного номера New York Times от 9 февраля 1986-го, с заголовком на первой полосе: «НАСА неоднократно предупреждали о потенциальных рисках ускорителей» [92] См. P. M. Boffey, «NASA Had Warning of a Disaster Risk Posed by Booster», New York Times, February 9, 1986. . Анонимный, но хорошо информированный источник в НАСА рассказал журналисту Times шокирующую правду: о проблемах с уплотнительными кольцами знали еще с 1982 года, но так ничего и не предприняли. В сторону НАСА полетели проклятия, и Комиссия Роджерса назначила на 10 февраля экстренное заседание, на которое были приглашены руководители и инженеры НАСА, занимавшиеся ускорителями и уплотнительными кольцами, а также представители подрядчика Morton-Thiokol. Обнародованные результаты этого заседания лишь подлили масла в огонь: на свет всплыла история с телеконференцией между НАСА и Thiokol и поведением руководства подрядчика по отношению к инженерам, пытавшимся привлечь внимание к проблеме; также было установлено, что о недостатках уплотнительных колец впервые заговорили еще в 1977 году – почти за десятилетие до гибели «Челленджера»! И несмотря на все это, НАСА не предприняло ровным счетом ничего, чтобы предотвратить трагедию.

В опубликованном 6 июня 1986 года отчете Комиссии говорилось о многочисленных грубых организационных и технических просчетах, приведших к катастрофе, но была указана и более глубокая причина – ошибочный подход руководителей НАСА к самому процессу принятия решений. В пример приводилась крайне неэффективная процедура донесения информации о технических неполадках до руководства. Да и в целом свободное движение информационного потока в организации было сильно нарушено, что делало более глубокий анализ ситуации почти невозможным. В отчете не были названы конкретные виновники трагедии: ответственность за гибель семерых членов экипажа шаттла STS-51L возлагалась на всю структуру НАСА целиком.

Практически все ошибки, о которых мы говорим в этой книге, имели место в процессе подготовки к миссии «Челленджера», а анализ корневых причин позволит извлечь некоторую дополнительную информацию о причинах трагедии.

Начать анализ следует с того, что сами условия запуска представляли собой типичного черного лебедя: никогда прежде шаттлы не запускали при столь низких температурах. Поэтому назначение конкретной даты и времени запуска уже выходило за рамки классического управления рисками, поскольку не было проверенного способа эти риски оценить. Тем не менее руководство НАСА приняло смелое решение продолжать действовать в условиях тотальной неопределенности. В подобных ситуациях жизненно важным является исследовательский подход вкупе с тактикой салями, который помогает выиграть необходимое для изучения всех обстоятельств время. Очевидно, следовало задержать запуск либо для того, чтобы устранить последствия появления черного лебедя (то есть по сути – просто подождать несколько часов, пока температура воздуха не повысится, а лед окончательно не растает), либо чтобы провести более детальный анализ ситуации и оценить опасность запуска в подобных условиях. К сожалению, НАСА в типично коммерческой манере предпочло перейти в поддерживающий режим: срочно были добыты аргументы, подтверждающие безопасность немедленного запуска, пусть и при неудачных погодных условиях. В качестве аргументов использовались факты успешного запуска предыдущего шаттла, несмотря на повреждения уплотнительных колец (синдром индейки, помните?), и оказывалось огромное давление на обеспокоенных проблемой инженеров Morton-Thiokol, чтобы те наконец подтвердили нужную боссам НАСА точку зрения.