Михаил Давидов - Тайны гибели российских поэтов: Пушкин, Лермонтов, Маяковский [Документальные повести, статьи, исследования]

Александр Сергеевич имел также значительное повреждение костей таза. «Раздробление подвздошной и в особенности крестцовой кости — неисцелимо», — писал в заметке «Ход болезни Пушкина» В. И. Даль [48] В. И. Даль. Смерть А. С. Пушкина // Московская медицинская газета. — 1860, 3 декабря. — № 49. — С. 1. . В свою очередь, Б. В. Петровский [49] Б. В. Петровский. Ранение на дуэли и смерть А. С. Пушкина // Клин. мед. — 1983. — Т. 61, № 4. — С. 109–117. , подчеркивая тяжесть подобных ранений, опять же ссылается на опыт Великой Отечественной войны, когда наблюдалось много больных с огнестрельными инфицированными ранами раздробленных спонгиозных частей костей таза; они быстро нагнаивались и вызывали бурно развивающийся остеомиелит.

В. И. Даль в записке о вскрытии тела допускает наличие у раненого «воспалительного поражения больших вен» (флебита) и повреждения нервов крестцового сплетения. Вполне вероятно, что флебит тазовых вен был.

Что касается повреждения нервных стволов крестцового сплетения со значительным разрушением их, то достоверного подтверждения этого по клинической картине нет. У больного не было отмечено типичных для такого повреждения расстройств функции тазовых органов (анального недержания, острой задержки мочеиспускания или непроизвольного истечения мочи), а также парезов и параличей нижних конечностей (чувствительность и движения в ногах были сохранены, поэт при переодевании 27 января даже сам встал на ноги). Исключить же повреждение отдельных периферических элементов крестцового сплетения и каких-то нервных веточек полностью нельзя, ибо конечная часть раневого канала имела совершеннейшую анатомическую близость к крестцовому сплетению. Поэтому, при условии сохранения жизни, поэт мог в дальнейшем страдать легкими или умеренными нарушениями движений и чувствительности в ногах.

И, наконец, вопрос, который вообще не освещен в литературе.

При моделировании хода раневого канала, как прямолинейного, так и дугообразного, нами было обнаружено, что он проходит в непосредственной близости к правому мочеточнику или (значительно реже) пересекает последний. В норме тазовый отдел правого мочеточника, имея диаметр в среднем 4–7 мм, примыкает к заднему листку париетальной брюшины, пересекает наружную подвздошную артерию и одноименную вену, располагаясь кпереди от этих сосудов.

Возникает вопрос: имелось ли у Пушкина ранение мочевых путей? Со всей категоричностью на этот вопрос можно ответить отрицательно — ни правый мочеточник, ни мочевой пузырь повреждены не были. Мочевой пузырь, даже в переполненном состоянии, находится на достаточном удалении от раневого канала. Пуля прошла, очевидно, близко к правому мочеточнику, не повредив, однако, его стенок. Целость мочевого пузыря и мочеточника подтверждается отсутствием у раненого Пушкина симптомов повреждения указанных органов (крови в моче, учащенного и болезненного мочеиспускания или острой задержки мочеиспускания, выделения мочи через рану). Раненый мочился самостоятельно, не часто, примеси крови в моче и выделения мочи в рану никто из врачей, ухаживающих за Пушкиным, не отметил. На вскрытии не было обнаружено ни ран мочевого пузыря и мочеточника, ни мочевых затеков в области малого таза, забрюшинного пространства и брюшной полости.

Анализ клинических и секционных данных позволяет ретроспективно установить у А. С. Пушкина следующий развернутый диагноз:

Огнестрельное проникающее слепое ранение нижней части живота и таза. Многооскольчатые огнестрельные инфицированные переломы правой подвздошной и крестцовой костей с начинающимся остеомиелитом. Травматогенный диффузный перитонит. Гангрена участка стенки тонкой кишки. Инфицированная гематома брюшной полости. Инородное тело (пуля) в области крестца. Флебит тазовых вен. Молниеносный сепсис. Травматический шок. Массивная кровопотеря. Острая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Острая сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность. Полиорганная недостаточность.

Причиной смерти , безусловно, явился молниеносный сепсис, как осложнение, в первую очередь, травматогенного перитонита. В этиопатогенезе сепсиса также имели значение инфицированная и не дренированная огнестрельная рана области таза с неудаленным инородным телом, начинающийся остеомиелит подвздошной и крестцовой костей, флебит тазовых вен. Сепсис развился на фоне тяжелейшей постгеморрагической анемии, явившейся результатом невосполненной массивной кровопотери; он привел к полиорганной, прежде всего сердечно-сосудистой и дыхательной, недостаточности.

Стремительное развитие септического перитонита с летальным исходом уже через двое суток не так уж редко встречалось в XIX веке, когда при проникающих ранениях живота пострадавших не оперировали и не применяли антибиотиков [50] Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. — Л.: Медицина, 1970. — С. 208–261. . Сошлемся на известную работу «Воспаление брюшины, перешедшее в нарыв», опубликованную в 1840 году Е. И. Андреевским [51] Е. И. Андреевский. Воспаление брюшины, перешедшее в нарыв // Труды Общества Санкт-Петербургских врачей. — СПб, 1840. — Т. 7. — Часть 2. - 41 с. , принимавшим участие в лечении А. С. Пушкина. Это серьезный научный труд объемом в 41 страницу, в котором автор излагает сущность перитонита, его клинику и лечение. Примечательно, что Е. И. Андреевский упоминает о достаточно распространенной в то время «быстротечной» форме перитонита, когда смертельный исход наблюдался через 2–3 дня. По его данным, встречались случаи, когда смерть наступала уже через одни сутки от начала заболевания.

И. С. Брейдо [52] И. С. Брейдо. Ранение и смерть Пушкина // Клиническая хирургия. — 1987. - № 1. — С. 73–75. считает, что перитонита у Пушкина не было, а умер он от газовой (анаэробной) инфекции в области таза. И. Д. Аникин [53] И. Д. Аникин. Ранение и смерть Пушкина по сведениям современников// Вестн. хир. — 1967. — № 1. — С. 131–137. безосновательно писал, что причиной смерти явилась де «закупорка тромбами сосудов, проходящих в брыжейке» — мезентериальный тромбоз. Эти мнения звучат диссонансом в общем дружном хоре авторов, утверждающих, что смерть у Александра Сергеевича наступила от перитонита или септического перитонита. Так считают Н. Н. Бурденко и А. А. Арендт [54] Н. Н. Бурденко, А. А. Арендт. Была ли смертельна рана Пушкина // Литературная газета. — 1937, 5 февраля. — № 7. , А. М. Заблудовский [55] А. М. Заблудовский. Русская хирургия первой половины XIX века // Новый хирургический архив. — 1937. — № 6. — С. 3–24. , В. А. Шаак [56] В. А. Шаак. Ранение А. С. Пушкина в современном хирургическом освещении // Вестн. хир. — 1937. — Т. 52, кн. 137. — Вып. 7. , С. С. Юдин [57] С. С. Юдин. Ранение и смерть Пушкина // Правда. — 1937, 8 февраля. — № 7004. , А. Д. Адрианов [58] А. Д. Адрианов. Ранение и смерть А. С. Пушкина // Из истории медицины. — Рига: Изд-во акад. наук Латв. ССР, 1963. — Вып. 5. — С. 207–221. , Ш. А. Удерман [59] Ш. И. Удерман. Избранные очерки истории отечественной хирургии XIX столетия. — Л.: Медицина, 1970. — С. 208–261. , А. Русаков [60] А. Русаков. О ранении и смерти А. С. Пушкина через 160 лет // Медицинская газета. — 1997, 12 февраля. — С. 16. и многие другие ученые. По сути, наше мнение о причине смерти не противоречит утверждению большинства названных авторов, хотя в этиопатогенезе сепсиса, помимо перитонита, мы определенное значение придаем и другим инфекционно-воспалительным процессам, развившимся у раненого.