Жорж Вигарелло - История тела Том 2 [От Великой французской революции до Первой мировой войны]

Итак, врачи этой эпохи вовсе не безразличны к боли своих пациентов, чье постоянное и активное участие в процессе лечения сильно изменяет восприятие тела медициной.

Если попробовать абстрагироваться от осуждения интересующей нас эпохи, то стоит признать, что отсутствие интереса врача к больному — явление недоказанное. Конечно, беседа с больным все больше заменяется обследованием, а установление анамнеза превращается в допрос. Брошюрки, предназначенные для врачей того времени, советуют им задавать точные вопросы, чтобы больные отвечали кратко и не давали волю интерпретации собственных недугов. Таким образом, идеальный диалог должен быть полностью подчинен доктору. Больной и его тело отныне лишь предоставляют симптомы; для врача они становятся знаками, осмыслить которые способен только он. С развитием семиологии исключительно врач получает право рассуждать о болезнях. Патологоанатомия, в свою очередь, вносит коррективы в учение о болезнях: нозология зависит теперь не от ощущений больного, которые тот может описать, но от симптомов, которые может выявить врач. Переход от чахотки к туберкулезу лучше всего обнаруживает разрыв между научным подходом и дилетантским описанием болезни. Чахотку врач и больной описывали совершенно одинаково: определяли очаг (легкие) и симптомы, например кровохарканье. Что касается туберкулеза, название которому дали небольшие опухоли (туберкулы), открытые Лаэннеком и его последователями благодаря стетоскопу (открытие было подтверждено данными вскрытий), то он подразумевает целый ряд легочных, костных и других заболеваний, соотносящихся с симптомами разной локализации. Посмертная диагностика, естественно, лишает больного возможности описать свою болезнь.

Подобное положение вещей — присвоение и «дробление» врачом тела больного — существует скорее в теории. К сожалению, нам мало известно о конкретной ежедневной практике врачей, их реальной компетентности, оборудовании, умении ассимилировать новые технологии и научные достижения, а также о сопротивлении стереотипам гуморальной медицины. Не так давно, впрочем, была изучена практика одного сельского врача из департамента Ланды, которая позволяет лучше оценить всю сложность действительности. Леон Дюфур (1780–1865) [35] Ему посвящено недавнее исследование в диссертации: Boone Ch. Engagements et pratiques: Léon Dufour (1780–1865), savant naturaliste et médecin: 2 vol. Paris: EHESS, 2003 [dactyl.]. был сыном хирурга, обучался в Высшей медицинской школе Парижа, в то время храме медицины. Сам он почти не применяет современных технологий в своей практике, хотя владеет ими и одобряет их. Будучи также энтомологом, он препарирует множество насекомых, а также проводит вскрытия, разрешение на которые ему выдают судебные власти. В то же время для некоторых операций на человеческом теле Дюфур использует ассистентов. В середине XIX века он убеждает своего сына освоить аускультацию и перкуссию (а значит, знает об этих практиках и ценит их), но сам, судя по всему, так до конца своей карьеры серьезно не занимается их изучением. И даже наоборот, он продолжает осматривать больных по методике Гиппократа и составляет историю болезни, основываясь на рассказе пациента. По мере того как развивается его карьера, Дюфур начинает учитывать не только ощущения больного, но и собственные наблюдения, хотя словам пациента отводит главную роль. Так, описание боли, субъективные впечатления больного не подвергаются в отчетах врача поправкам. Несмотря на некоторую ограниченность этого исключительного примера, мы можем заметить, что мастерство диагностики зависит от многочисленных факторов и наследует разнообразным традициям. Стремление к познанию сочетается с необходимостью в сочувствии; наличие образования — с неизжитым ощущением борьбы хирургии за место в медицине.

Одно только то, что слову «туберкулез» понадобилось полвека, чтобы заменить «чахотку» повсеместно в медицинской литературе, ставит под сомнение представление о быстром распространении нового подхода среди медицинского персонала. Впрочем, мы можем быть уверены, что лечебная практика в городе не копирует больничную, хотя бы по материальным причинам. По тому, что известно о социально–экономическом положении лечебной практики, осуществляемой на дому, мы склонны предполагать, что все решалось конкретно с каждым отдельным пациентом. Многочисленные по сравнению с платежеспособными пациентами врачи в условиях острой конкуренции не могли себе позволить упустить клиента и порой навязывали ему лечение, от которого тот настойчиво отказывался. Остается неизвестным, в какой мере пациенты, завороженные новыми, менее болезненными технологиями, побуждали медиков к использованию этих новинок. Непонятно к тому же, удавалось ли им отказаться от простого обследования, полного недостатков. Среди них сильная боль (притом что болевой порог населения снижается, пусть и неравномерно), нарушение интимного пространства (право на которое все более ценится в обществе), посягательство на целомудрие (несмотря на то что запреты на телесное и сексуальное понемногу рушатся даже в господствующей идеологии).

В разговоре о влиянии, которое могли оказать новые медицинские концепции и практики на восприятие простым человеком тела и уход за ним, тоже приходится ограничиваться гипотезами.

Сомнений в том, что более частое обращение представителей разных социальных слоев к врачам поменяло восприятие человеком своего тела, не возникает. Можно представить себе, сколькими знаниями обмениваются пациенты и доктора во время приема: пополняется словарный запас для описания различных видов боли, для называния месторасположения ее очагов, для познания «медицинского времени», находящего выражение в истории болезни. Словарь тела можно себе представить с разной степенью приблизительности. Как известно из трудов Мишеля Фуко и других философов, речь есть реальность, меняющая восприятие и ощущения. Обязывая больного описать свою боль, ее силу и вид, точно назвать ее источники и восстановить их цепочку, медицинская консультация непременно усиливает внимание больного к физическому недомоганию, поскольку теперь во время процедуры его нужно подробно описать. Трепетное отношение к телу развилось, как принято считать, тем легче, что оно слилось с традицией сдерживать свои чувства и импульсы, а это приводило к постоянно растущему контролю над внешними проявлениями [36] По этому вопросу см. работы Норберта Элиаса. О связи между цивилизационными процессами и медикализацией см.: Pinell P. Médicalisation et procès de civilisation // Aïach P. et Delanoë D. (dir.). L’Ère de la médicalisation: ecce homo sanitas. Paris: Anthropos, 1998. Pp. 37–52. . Проникновение в жизнь больного медицинских норм облегчено его задачей — рассказать о своих симптомах или уточнить их. Разделение обязанностей — описание и интерпретация — становится источником как соглашений, так и недопонимания. Несмотря на то что лексика более или менее одинаково знакома и врачу, и пациенту, под одними и теми же словами оба могут понимать разные вещи или по–разному их интерпретировать. Например, туберкулез, бич общества и страх каждого человека, в семье называют обязательно легочным и определяют по внешним симптомам (бледность, худоба, кровохарканье), а не по наличию туберкулов или бацилл. Что касается причины туберкулеза, тут пропасть между познаниями медика и простого человека еще заметнее. О том, что возбудителем туберкулеза является бацилла Коха, стало известно в 1882 году, но еще долго наследственность остается настолько популярной интерпретацией болезни, что сами французские врачи отказываются в обязательном порядке относить туберкулез к инфекционным болезням. Гораздо трагичнее другой пример: несмотря на диагностику, в представлении больных рак может быть только один, у него нет разновидностей. Образ краба, подтачивающего организм изнутри, так неосторожно распространявшийся в рамках пропаганды здоровья, оказался так успешен, что препятствовал корректировке знаний о болезни.