Жан Гаррабе - История шизофрении

Доктор Escoffier-Lambiotte, который сформулировал этот заголовок, видел в выводах международных исследований крушение этнопсихиатрических теорий G. Devereux и антипсихиатрических R. D. Laing и D. Cooper, а также доказательство, что специфические расстройства, характеризующие шизофрению, имеют общую патофизиологическую основу и являются общими для всех. Эта статья вызвала бурные протесты многих читателей, которые заметят, с одной стороны, что всеобщность шизофрении могла бы свидетельствовать о культуральной всеобщности символического, и, с другой стороны, что исследования ВОЗ выявили также воздействие культуральных факторов на существенный пункт — развитие. Это заставило автора статьи уточнить свою первоначальную позицию следующим образом: «Изменение, которое вызывает в характере развития шизофрении социальное, семейное или культуральное окружение и которое документально продемонстрировано в отчетах ВОЗ, приводит к важному выводу о возможной эффективности внедрения психотерапевтических методов (или семейной терапии), которые дополнили бы химические способы лечения шизофрении» /69/.

Эта полемика иллюстрирует тот факт, что отныне проблема шизофрении перестала быть только проблемой специалистов и превратилась в вопрос, по которому интеллигенция или культурная часть широкой публики признает должным иметь свое мнение. Это, несомненно, является следствием широкого распространения, в особенности, благодаря фильмам, пересмотренных антипсихиатрией семейных теорий, а также свидетельских показаний диссидентов, «тех, кто мыслит иначе», по словам C. Koupernik, так это звучит в русском переводе, — свидетельств, которые поразили общественное мнение на Западе. Все это привело к тому, что от международных сравнений ожидали ответа на многие вопросы, для чего требовалось предварительно договориться относительно согласованного определения шизофренических психозов. Именно это попытается сделать ВОЗ, опубликовав в 1979 г. 9-е издание «Международной классификации болезней».

Но прежде, чем представить читателю это определение по МКБ-9, мы хотели бы ниже изложить одну, особенно оригинальную концепцию, в дальнейшем разработанную во Франции (стране, которая, как можно было заметить, не участвовала в этих международных исследованиях), Gisele Pankow — автором, сформировавшимся, впрочем, в нескольких европейских школах.

Образ тела и семейные структуры

Gisele Pankow, ученица E. Kretschmer, получившая образование в Тюбингене, после того как она преподавала в Бонне с 1960 по 1979 гг., в течение многих лет практиковала во Франции. В тот же период она расширила контакты с англоязычными авторами в Великобритании и Соединенных Штатах, еще до того, как их труды стали известны во Франции. Поэтому она уже давно приобрела глубокие знания всей современной международной литературы о шизофренических психозах, как психоаналитической, так и психиатрической. Это позволило ей разработать в серии публикаций, собранных в полудюжине трудов, переведенных на несколько языков /161/, совершенно оригинальную концепцию шизофренических психозов, которую можно определенным образом рассматривать как попытку синтеза достижений различных школ.

Она определила образ тела через основные функции, которые являются символическими функциями: «Первая функция образа тела имеет отношение только к его пространственной структуре как форме (Gestalt — фигура, образ), поскольку эта структура выражает динамическую связь между частями и целым».

«Вторая функция образа тела больше не имеет отношения к структуре как форме, а относится к содержанию и смыслу».

С другой стороны, G. Pankow полагает, что она смогла «продемонстрировать, что зоны разрушения структуры в образе тела психотиков соответствуют зонам распада в семейном устройстве этих больных» /161/. Это позволяет ей определить, исходя из поражений, полученных этим семейным устройством, которая из этих двух символических функций образа тела разрушена и какой тип психоза развивается в результате этого.

Так, в случае шизофренического психоза пораженной оказывается первая функция образа тела («при шизофрении образ целостности тела сам бывает разрушен»). Это разрушение соответствует символическому отсутствию одной роли и функции, в семейном устройстве — роли и функции отца. (В том, что касается устройства (структуры) семей шизофреников, г-жа G. Pankow ссылается, с одной стороны, на труды Theodore Lidz из Нью-Хейвена, а с другой, на труды R. Schindler, которые были представлены во время II Всемирного конгресса психиатров в Париже в 1957г). Но она распространила свое представление на те бредовые состояния или «истерические психозы», клинику которых, как мы говорили, изучали Follin и др. /77/ и которыми, как она напоминает нам, в то же самое время интересовались Baso в Швейцарии, а в Германии — Conrad, говоривший о «злокачественной истерии».

По ее мнению, истерический психоз — это «нешизофреническое бредовое состояние, связанное с расстройствами второй функции образа тела».

Что касается семейного устройства, то, хотя отец и занимает в нем свое символическое место, «но это — извращенный и слабый отец; он создает зоны разрушения в эмоциональной жизни своих детей, дочерей и сыновей, потому что он не способен принять на себя сексуальную и детородную роль /161/».

Таково элегантное решение, предложенное G. Pankow, для разрешения трудной проблемы точного описания истерических психозов по отношению к шизофреническим психозам. Понятно, что по причине самой их оригинальности выдвинутые аргументы не были внесены в официальную классификацию.

Официальное международное определение шизофренического психоза

Пятая глава 9-го издания «Международной классификации болезней» (МКБ-9) посвящена психическим расстройствам /160/. Она составлена с участием экспертов из тридцати стран и имеет ту особенность, что содержит глоссарий, дающий определение включенных в нее тридцати диагностических критериев, чего нет в других главах, посвященных общей патологии.

Эти тридцать диагностических категорий, обозначенных каждая кодом из трех цифр, разделены на четыре больших класса:

— Органические психотические состояния /290-294/;

— Другие психозы /295-299/, где пункт 295 — шизофренические психозы;

— Невротические расстройства личности и другие непсихотические расстройства /300-316/;

— Умственная отсталость /317-319/.

Определение категории 295, шизофренических психозов, которые рассматриваются в соответствии с концепцией E. Bleuler как группа из нескольких психозов, производится на основе тетрады симптомов, затрагивающих соответственно личность, мышление, бредовую активность и эмоциональность: «группа психозов, с характерными основными расстройствами личности, типичным изменением мышления или частым ощущением воздействия посторонних сил, бредовыми идеями, которые могут быть причудливыми; расстройствами восприятия, необычной эмоциональностью без связи с актуальной ситуацией, аутизмом». Затем непосредственно уточняются негативные критерии, указывающие на то, что шизофренические психозы являются только деменциальными, вероятно, что свидетельствует об окончательном отказе от прежнего представления о «деменции прекокс»: «Сознание и умственные способности сохраняются».