Жан Гаррабе - История шизофрении

DSM-III не ограничивает это понятие шизофрении заболеваниями с дефицитарным развитием, «а группой заболеваний, действительность которой обосновывается:

1) специфичностью реагирования (отличительная реакция, англ.) на биологические методы лечения;

2) особыми аспектами семейных отношений (семейная модель, англ.);

3) тенденцией к возникновению в юношеском возрасте, с рецидивированием и ухудшением социального и профессионального функционирования» /8/.

Как следствие, если крепелиновское понятие дефицитарного развития исключается, то блейлеровское понятие шизофрении как группы заболеваний — больше нельзя говорить о психозах — узаконивается, но единство этой группы оправдывается следующими новыми аргументами.

1) Характерный ответ на биологические методы лечения, то есть, на психотропные препараты; этот аргумент заставляет думать о дофаминергической гипотезе.

2) Особое семейное устройство (структура), что, в свою очередь, заставляет вспомнить теорию двоякого принуждения G. Bateson.

3) Наконец, появление расстройств в конце пубертатного периода, что представляет собой подлинное возвращение к источникам первых описаний B. A. Morel и Hecker, даже если завершением этих расстройств теперь будет не деменция, а ухудшение социального и профессионального поведения (но разве деменция была чем-то иным в определении J. Esquirol, которое мы упомянули в начале, и на которое ссылаются эти авторы?).

Этот последний пункт вызывает в памяти вопрос, поднятый E. P. I. S., а именно, не вызывается ли это повреждающее развитие социо-культуральными факторами?

Ограниченная, таким образом, симптоматика шизофрении окончательно описывается в DSM-III в достаточно классической манере.

«Отличительные симптомы, затрагивающие многочисленные психологические процессы» в гораздо большем количестве, чем приведенные в описании E. Bleuler, которые соответствуют только лишь некоторым из этих процессов, распределены на восемь групп синдромов.

Две первые группы касаются мышления, будь то его содержания (сюда относится большинство симптомов первого ранга или психического автоматизма, как мы увидим далее) или его течения (таким образом, блейлеровское «расстройство течения мыслей» дифференцируется от расстройства содержания мыслей).

Третья группа, связанная с восприятием, в общих чертах соответствует галлюцинаторной активности, потому что галлюцинации все еще рассматриваются как восприятие без объекта; она включает в себя галлюцинаторную составляющую психического автоматизма.

В четвертой группе, где говорится об аффекте, указывается, что, если эмоциональные нарушения «почти что постоянны, они имеют ограниченную пользу для диагностики, принимая во внимание, что их наличие часто бывает трудно определимо, кроме тех случаев, когда они крайне выражены», — и особенно важен факт, что «антипсихотические препараты вызывают последствия, которые могут показаться подобными эмоциональному притуплению или снижению, отмечаемому при шизофрении».

Пятая группа симптомов — это расстройство сознания своего «Я», которое соответствует утрате границ «Я», по P. Federn.

Шестая группа затрагивает волю, но речь идет, прежде всего, о нарушении поведенческой инициативы.

Седьмая группа связана с отношением к внешнему миру, поэтому говорится, что крайние формы ухода от внешнего мира в свой внутренний называются «аутизм».

И наконец, восьмая, и последняя группа, которая рассматривает «расстройства психомоторного поведения», описывая под этим наименованием симптомы кататонии.

Все эти симптомы затем будут формализованы в диагностические критерии, в соответствии с алгоритмической системой Сент-Луисской школы.

DSM-III описывает также сопутствующие характеристики, которые нас здесь не интересуют, поскольку, по мнению авторов «Справочника», они не существенны для их общей концепции, именно о которой мы стараемся дать представление.

Мы также не замедлим представить различные клинические формы или запомнившиеся образцы, потому что, как и в МКБ-9, здесь можно найти классические формы: параноидную, кататоническую, резидуальную. Единственное заметное видоизменение — это гебефрения, называемая «шизофренией дезорганизованного типа» (295.1), без какого-либо объяснения причин такого переименования.

В этой связи гораздо более интересно будет узнать, что в ДСМ-1П исключено из категории «Шизофрения» (295). Это, прежде всего, более короткие заболевания, средней продолжительностью в шесть месяцев, которые «Справочник» предлагает именовать шизофреноформными расстройствами и кодировать номером 298.80; в МКБ-9 этот код соответствует реактивному, или истерическому психозу.

Шизофреноформные расстройства не входят в состав шизофрении

Это изъятие может только порадовать франкоязычную психиатрию, которая никогда не признавала понятия острой шизофрении и которая видит во включении новой единицы в классификацию АПА признание автономии полиморфного бредового приступа, описанного уже сто лет назад V. Magnan и Legrain. Тем более, ДСМ-1П уточняет, что этот предельный период в шесть месяцев соответствует непрерывному течению и «простой факт, что продолжительность заболевания превышает шесть месяцев, недостаточен для постановки диагноза шизофрении» /8/. Также комиссия по пересмотру стремится выявить факторы хорошего и плохого прогноза этого шизофреноформного расстройства. Зато этот же самый пересмотр восстанавливает его в шизофрению, по крайней мере, в смысле кодификации, потому что он опять кодируется как форма шизофрении — 295.40, несомненно, в заботе о совместимости с МКБ-9, где этот код обозначает «острый шизофренический эпизод».

Однако шизофреноформное расстройство остается описанным в DSM-III-R не в главе «Шизофрения», а в главе «Психотические расстройства, не классифицированные в других разделах», что свидетельствует о некотором таксономическом замешательстве /9/.

Правда и то, что выбор термина «шизофреноформное» также был не очень удачным, поскольку, помимо его этимологической некорректности — соединения двух греческих слов и одного латинского, он сохраняет связь между шизофреническими психозами и диагностической единицей, которую как раз хотят исключить под этим обозначением из этой же группы.

DSM-III исключил также из главы «Шизофрения» своей классификации то, что называли поздними шизофрениями, потому что указывает: «Болезни, начинающиеся во второй половине жизни, также исключаются — они могут быть отнесены к числу атипичных психозов».

ДСМ-III и латентная шизофрения

Понятно, что осуждение конгрессом в Гонолулу использования психиатрии в политических целях, заставило АПА занять позицию в отношении понятия «вялотекущая шизофрения», которое позволило подвергать незаконным судебно-психиатрическим экспертизам советских диссидентов.