Жан Гаррабе - История шизофрении

ДСМ-III указывает, что «принятый подход… исключил болезни без очевидных психиатрических признаков, на которые ссылаются, применяя термины «латентная», «пограничная» (борделайн) или «простая» шизофрения (напомним, что МКБ-9 включает простую шизофрению — 295.0, и дает среди синонимов латентной шизофрении — 295.5, принятой с колебаниями, термин «пограничная шизофрения»). Для подобных случаев в этом «Справочнике» представлялось предпочтительным выносить диагноз расстройства личности, например, «шизотипическая личность»».

Здесь речь идет о категории, которую ДСМ-III, применяющий многоосевую классификацию, относит не к оси I, предназначенной для психических болезней в строгом смысле слова, а к оси II, которая в его терминологии соответствует «расстройствам личности», то есть, в европейской терминологии — к патологии личности, к патологическим характерам или личностям.

Согласно ДСМ-III, «черты личности представляют собой расстройства личности только тогда, когда они ригидны, препятствуют адаптации и вызывают либо значительное ухудшение социального или профессионального функционирования, либо субъективное страдание».

Шизотипическая личность — 301.22 — это новая диагностическая категория, введенная впервые в ДСМ-III и характеризующаяся, в основном, «различными странностями мышления, восприятия, речи и поведения недостаточной степени тяжести, чтобы отвечать критериям шизофрении».

Аргументом в пользу этого нововведения было бы то, что хроническая шизофрения была бы более частой в семьях, где отдельные члены обнаруживают «шизотипическую личность».

Эта последняя соответствовала бы той латентной шизофрении, которую, по мнению G. Bateson, он обнаружил у некоторых родственников шизофреников.

Впрочем, в ДСМ-III указывается: «Некоторые случаи, рассматривавшиеся ранее как пограничная (борделайн), латентная или простая шизофрения, должны быть, вероятно, отнесены в этом «Справочнике» к рубрике «Шизотипическая личность»».

Дифференцирование с пограничными состояниями не ясно, поскольку «часто присутствуют черты пограничной личности, и, в некоторых случаях, могут быть обоснованы два диагноза».

Введение этого нового патологического характера — шизотипической личности — создает путаницу в терминологии, потому что в линии, которую E. Kretschmer описал у субъектов лептосомной типологии — шизофренический психоз; шизоидия, патологический характер; и шизотимия = нормальный характер, — он занимает место шизоидии, которая, в свою очередь, в качестве шизоидной личности, превратится в ДСМ-III в нормальный характер, вместо шизотимии. К тому же, ДСМ-III подвергает точно симметричной трансформации другую линию, описанную симметрично, у субъектов пикнической морфологии, а именно

— маниакально-депрессивный психоз,

— патологическая личность = циклоидная,

— нормальный характер = циклотимический.

Путаница увеличивается еще больше ввиду того, что МКБ-9, с которой надлежит привести в соответствие ДСМ-Ш, сохранила шизоидную личность — 301.2 как патологический характер.

Не вызывает удивления установление, что подобные концептуальные различия будут также встречаться в оценке распространенности шизофрении, о чем ДСМ-Ш говорит: «Исследования, проведенные в Европе и в Азии, исходя из относительно ограниченного понятия шизофрении, нашли ее распространенность в течение всей жизни в пределах от 0,2 % почти до 1 % популяции. Исследования, проведенные в Соединенных Штатах с помощью более широких критериев и среди городских популяций, показали более высокие частоты». Говоря прямо, это означает, что оценка частоты шизофрении может изменяться в разных странах, причем простой формы, — в десятки раз.

Можно полагать, что культуральные различия позволят объяснить такие значительные расхождения так же тем фактором, что, в зависимости от чрезвычайно разнообразных теоретических концепций, как мы стараемся это показать на протяжении всей этой истории, диагноз шизофрении выносится с большей или меньшей легкостью в разных странах, как и в случае более или менее высокой частоты появления болезни в разных культурах.

Час решающих сравнительных международных исследований еще не пришел, если только не ограничить их больными, у которых диагноз поставлен на основании самых строгих критериев, что можно было бы назвать твердым ядром шизофрении.

В 1987 г. Всемирная Психиатрическая Ассоциация опубликовала на французском языке дополнительную версию справочника «Диагностические критерии шизофренических психозов», опубликованного на немецком и английском языках в 1983 г. и содержащего не менее шестнадцати различных диагностических систем, принятых во всем мире.

Диссоциация и шпальтунг

Другое интересное нововведение ДСМ-III, которое должно было бы рассеять терминологическое недоразумение, представленное в 10-й главе, — это введение категории, именуемой «Диссоциативные расстройства», «основная характеристика которых — это внезапное и преходящее нарушение нормальных функций включения сознания, тождественности двигательного поведения». Описанные проявления соответствуют психическим расстройствам при истерии.

К тому же, они закодированы номером 300, который в МКБ-9 соответствует невротическим расстройствам, среди которых истерия обозначена кодом 300.1.

Однако, ДСМ-III, отказавшись от этих обозначений, распределила соответствующие расстройства между несколькими новыми категориями. То, что эти расстройства квалифицируются как диссоциативные, вначале удивляет, так как психическая диссоциация была постепенно полностью ассимилирована в «шпальтунг» (расщепление), рассматривавшееся E. Bleuler как один из основных симптомов группы шизофрении, до такой степени, что диссоциативный психоз превратился во французском языке в синоним шизофренического психоза.

Но диссоциация представляет здесь патологический механизм, который P. Janet описал в 1889 г. при истерии, основной признак которого, по его словам, — это «формирование в сознании двух групп явлений: одна, представляющая собой обыкновенную личность, и вторая, способная к подразделению, образующая ненормальную личность, отличную от первой, полностью ею игнорируемая».

Freud сделает из этой истерической диссоциации вытеснение в бессознательное /88/.

Совершив неожиданный экскурс в область нетеоретической классификации психических расстройств, мы вернулись к самым истокам психоанализа, делавшего еще первые шаги в теоретическом плане, но, будучи приложенным Bleuler к «деменции прекокс» Kraepelin, вызвавшего появление шизофрении.

Не является ли ее история историей вечного вращения?

Аутизм как феномен