Николай Бурденко - Военный госпиталь. Записки первого нейрохирурга

В течение прошлой мировой войны и в русской армии, и в иностранных иногда организовывались специальные лазареты в помощь учреждениям войскового района; эти учреждения брали на себя роль усиливающих групп; при особо благоприятных условиях они производили обработку полостных ранений, переломов и челюстных ранений. Они оказывали значительную помощь, когда главный перевязочный пункт не мог самостоятельно справиться с выпавшей на его долю работой, т. е. оказать неотложную помощь и подготовить иммобилизацию для эвакуации (отчет Павлова-Селиванского и дивизионного врача Кривошеина). Отсюда вытекают принципиальные выводы для работы санитарных учреждений войскового района. При благоприятной боевой обстановке необходимо приближать по возможности операционную деятельность к фронту, а при неблагоприятной — организовывать рациональную сортировку и эвакуацию и производить лишь неотложнейшие вмешательства, направляя основную массу раненых в учреждения ближнего и дальнего тыла — дивизионные лазареты, а иногда и прямо на головные эвакопункты. Я не буду касаться конкретных форм усиления хирургической помощи на ДПМ и ДГ, хочу лишь подчеркнуть, что эти учреждения должны быть гибки в своей работе и достаточно потенциальны для развертывания большой хирургической работы со стационированием в благоприятные для этого моменты.

Встав на такой путь, ряд работников, занимающихся этим вопросом, пришел к естественной мысли создать схему минимального и максимального объема, а также характера хирургической помощи на этапах эвакуации войскового района. Я лично участвовал в обсуждении этого вопроса и взял на себя редактирование проекта схемы, которая могла бы явиться объединяющей наши взгляды и стать после ее апробации руководящей директивой в деятельности врачей, которым предстоит работать в войсковом районе.

Конечно, эта схема не решает фактически задачи приблизить помощь к раненому так, чтобы он попадал в руки врача с еще незараженной раной, т. е. в первые часы. Боевая обстановка часто не позволяет этого сделать. В боевой обстановке часто раненый попадает на ДПМ через 6–18 часов. Следовательно, нам придется, как я уже выше сказал, учесть опыт приближения хирургических учреждений к фронту со специальным их устройством.

Предложенная схема главную массу работы отводит ДПМ. Для выполнения этих задач нужна четкая организация ДПМ — размещение, расстановка сил, установление принципа правильной сортировки и пр. Работа должна быть уложена в определенную систему. Нам лично представляется дело таким образом, что нужно создать определенный путь потока раненых и уточнить функции учреждения дивизии, на котором будет производиться первая серьезная хирургическая помощь.

Функции эти следующие: 1) сортировка, 2) контроль перевязок, их исправление и уточнение показаний для операции, 3) операции, 4) послеоперационный уход: перевязки и фиксации при переломах, аневризмах, повреждениях позвоночника.

Для бесперебойного выполнения этих функций требуется прежде всего соответствующее размещение частей ДПМ: нужна большая сортировочная, откуда раненые при повреждении мягких частей и при легких ранениях направляются в отдельную перевязочную, а кровоточащие и с полостными ранениями — в одну или две операционные; из операционных после обработки ран, в случае нужды в фиксации, раненые передаются в фиксационное помещение. Сюда же направляются и все раненые с переломами простыми, и раненые, не подлежащие обработке, — сложные переломы, сквозные пулевые ранения. В войну 1914–1918 гг. такая система была введена в английской армии, и нам лично удалось это провести в Троицах под Варшавой.

В разработанной схеме редко встречается упоминание о первичной обработке ран с первичным швом. Я считаю нужным обратить внимание на этот вопрос. Первичная обработка ран и первичный шов, позволяющие получить заживание случайной раны в такие же сроки, как и чистые операционные раны, — это идеал хирургии и ее раздела — травматологии. Это есть наиболее совершенное выполнение четвертой задачи военно-полевой хирургической организации — реэвакуации. Известно, что в Первую мировую войну западные страны возвращали большой процент раненых на фронт, а в царской армии реэвакуация была по сравнению с французской и германской армиями ничтожной. Какие к этому были причины — мы уже не раз об этом говорили. И хорошо, что говорили и сделали себе из этого соответствующие выводы. Но позволим себя спросить с точки зрения учения о первичном шве, неужели этим миллионам раненых, возвращаемых на фронт, производились операции первичной обработки ран? Я старался себе ответить на этот вопрос и, насколько позволяла возможность, пытался собрать статистику случаев первичной обработки ран по литературным данным. Их сотни, тысячи, пусть десятки тысяч, но далеко не сотни тысяч. Если даже разделить 100 тысяч на 5 государств-участников войны, дотянувших ее до конца, то в среднем это даст нам по 20 тысяч на государство, а ведь вернулись сотни тысяч. Я взял книгу Барани, который, излагая свою концепцию, собрал мировую литературу по этому вопросу и не нашел там таких больших цифр. Следовательно, не только первичный шов объясняет высокий процент реэвакуации. Я касаюсь этого вопроса в аспекте массового применения. Далее, французские авторы Грегуар и Мондор, широко применявшие метод первичной обработки с первичным швом, пишут, что из 135 раненых они отобрали годных для первичного шва только 35. Опять это я привожу с точки зрения массового применения.

Гудор (Goudor) и Гросс (Gross) на 762 (382 без повреждения костей) ранения черепа только в 36 случаях нашли возможным применить первичный шов. Что же касается принципиального отношения к первичному шву, то едва ли кто-нибудь будет скептически относиться к этому. Но необходимо здесь напомнить биологию первичного шва, откуда логически вытекает определение времени, места и наблюдение за оперированными по этому методу. Ле Гранд (Le Grand) начал в этом отношении работать первым. Каждые сутки из ран, обработанных с первичным швом, он аспирпровал секрет, причем в первые сутки были найдены полинуклеары, бактерий найдено не было, или они были обнаружены внутри полинуклеаров. Часто находились палочки, сходные с C. perfringens, как свободные, так и в лейкоцитах. Эту фазу ле Гранд рассматривает как стадию аутостерилизации. Часто находили гной — распавшиеся полинуклеарные лейкоциты. Затем исчезают бактерии, и появляются мононуклеары. Характерно, что между фагоцитозом и аутостерилизацией нет параллелизма. Период аутостерилизации возможен при стафилококках и возбудителях анаэробной инфекции, при наличии стрептококков он не имеет места и поэтому в этих случаях для ликвидации острой инфекции требуется немедленно переходить на открытие раны и применение метода Карреля. Период аутостерилизации сопровождается первые 2–3 суток повышенной температурой — требуется частый контроль раны. Насколько при первичной обработке удается убрать инфицированные ткани, вопрос очень важный. Нужно откровенно сказать, что это, по-видимому, вообще не удается. Я просил после обработки раны, уже непосредственно перед закрытием раны, вырезать со всей предосторожностью кусочки ткани, и, как правило, всегда получается рост следующих бактерий: сапрофиты, Вас. Pyocyaneus, Вас. mesentericus, Вас. staphylococcus, Вас. streptococcus, Вас. perfringens. Обычно флора была смешанная, что ухудшало предсказание в смысле удачи первичного шва. Дальше, после первичной обработки и шва нужны не только наблюдения, но необходим и полный покой. Райт установил следующие два явления: первое — кровь и межтканевая плазма только в течение 2 суток обладают бактерицидностью, после этого срока кровь и плазма превращаются, наоборот, в питательную среду для бактерий; второе — бактерии, внедрившиеся в ткани, например, в мембрану суставов, влагалища сухожилий, при покое погибают, если же происходит разрушение плазмы клеток, как это может иметь место при движениях раненых частей, они попадают в межтканевую плазму, здесь культивируются и ведут к нагноению.