Владимир Кованов - Хирургия без чудес: Очерки, воспоминания

Тысячу раз был прав К. Маркс, когда писал: «В науке нет широкой столбовой дороги, и только тот может достигнуть ее сияющих вершин, кто, не страшась усталости, карабкается по ее каменистым тропам». А разве не самой «каменистой» тропой современного естествознания является пересадка органов? Достигнуть «сияющих вершин» ученые смогут лишь тогда, когда иммунологи, генетики, физиологи, биологи, инженеры и представители многих других наук будут идти вместе с хирургами к заманчивой цели.

Время для пересадки органов пришло. Резервы есть и будут. Помимо животных и людей — доноров появятся, обязательно появятся хитроумные протезы — сложнейшие механизмы, идеально имитирующие биологические системы.

Уже сейчас ученые, например, Англии, сообщили о том, что выращенные в культуре почечные клетки можно использовать для создания «искусственной» почки, в частности, «искусственного» нефрона. Почечный эпителий следует выращивать внутри тонких пустотелых волокон, а создание фильтра (взамен клубочкового аппарата) не представляет особых трудностей.

Все это придет в медицину и поможет врачам спасать от преждевременной гибели тысячи обреченных.

Пересадка почки.

Одна нз наиболее сложных и ответственных операций в трансплантологии — пересадка печени. Показанием к ней служат неизлечимые обычными методами врожденное недоразвитие желчных путей, рак печени и желчных протоков, запущенные формы цирроза и другие. Людей с такими заболеваниями довольно много.

В настоящее время применяют три метода: пересадку донорской печени на место собственной — реципиента (ортотопическая пересадка), пересадку донорской печени к сосудам в брюшную полость на место удаленной почки, селезенки и оставление собственной печени реципиента (гетеротопическая пересадка) и временное экстракорпоральное подключение донорской печени к сосудам нижних или верхних конечностей.

Последний метод пригоден лишь для тех, у кого расстройства функции собственной печени носят обратимый характер, а временная очистка крови от токсических продуктов тканевого обмена с помощью трансплантата может разгрузить больную печень и дать ей возможность восстановить свою деятельность. Для временного экстракорпорального подключения, как правило, используется печень животных, особенно часто — свиней, так как за час–два работы трансплантата различия в антигенных свойствах подключенного органа и реципиента не успевают проявиться. В настоящее время насчитывается более 250 случаев (в том числе свыше 50 случаев — в СССР) временной подсадки печени животных больным с острой печеночной недостаточностью.

Более сложную проблему представляет ортотопическая и гетеротопическая пересадки печени, рассчитанные на длительную функцию трансплантата. Печень должна быть взята обязательно от человека, а так как это орган не парный, то — от трупа. Необходим тщательный подбор донора и реципиента по антигенам тканевой совместимости. Имеются и другие трудности: угроза кровотечения, крайняя чувствительность печени к ишемии (даже 15‑минутное прекращение кровотока вызывает серьезные повреждения печеночных клеток), развитие у реципиента резких гемодинамических и метаболических расстройств.

Пересадка печени свиньи человеку.

Наиболее распространенной моделью трансплантации печени является ортотопический метод, так как он создает для трансплантата нормальные анатомические и гемодинамические условия, обеспечивает возможность восстановления оттока желчи в кишечник.

Впервые ортотопическую пересадку печени у собаки осуществил американский ученый Ф. Мур в 1959 году. В клинике эту операцию произвел американский ученый Т. Старцл в 1960 году. Технически этот метод пересадки сложен.

При гетеротопической пересадке собственная печень больного сохраняется, а добавочную помещают либо в левое подреберье (селезенка, а иногда и почка реципиента удаляются), либо в подпеченочное пространство, либо в полость таза. Такая пересадка технически легче осуществима, сопровождается значительно меньшим операционным риском и не связана с резким нарушением обменных процессов и гемодинамики. В то же время она имеет и существенные недостатки. Прежде всего две печени в одном организме начинают «соперничать». Кроме того, в брюшной полости трудно найти место для второй печени и поэтому приходится удалять селезенку или почку. Необходимо также, чтобы донор был гораздо меньше реципиента и его печень была небольших размеров. Наконец, ненормальное положение печени в брюшной полости приводит к гемодинамическим расстройствам, легочным осложнениям, нарушению функции печени из–за сдавления паренхимы и перегибов сосудов. Развиваются тромбозы, резко ухудшающие результаты трансплантации.

Подходящий донор.

Гетеротопическая пересадка печени впервые в эксперименте была произведена С. Уелчем в 1955 году, в клинике Эпсолоном — в 1964 году. Однако уже приведенные выше трудности и недостатки метода тормозят его широкое использование.

В последние годы в Институте трансплантации и искусственных органов под руководством профессора Э. И. Гальперина разработана методика внебрюшинной гетеротопической пересадки левой доли печени. Преимущества метода заключаются в сравнительной технической простоте операционного вмешательства и в снижении угрозы серьезных осложнений. Он позволяет также удалять орган при потере им функции и проводить повторную трансплантацию. В клинике пересадка левой доли печени была произведена двум больным.

Значительные трудности при орто– и гетеротопической пересадках печени сопряжены с поиском подходящего донора. Высокая чувствительность печени к ишемии обуславливает то, что пересадка может быть успешной лишь тогда, когда орган взят у донора с еще бьющимся сердцем, то есть гибель его установлена по критерию «мозговой смерти». Однако в нашей стране этот критерий не признается, так как описаны случаи возвращения к жизни больных, признанных по нему «мертвыми».

Для успешной пересадки печени, взятой от доноров с остановившимся сердцем, В. И. Шумаковым и другими разработан в 1970 году оригинальный прибор — кардиомассажер, позволяющий путем ритмичного массажа сердца восстановить кровообращение в организме донора на период забора трансплантата, тем самым сокращая период ишемии печени.