А. Фурсов - De Secreto / О Секрете

Действительно, в 1962 г. на Всесоюзном совещании по проблеме шизофрении имела место интереснейшая открытая всесоюзная дискуссия, на которой Снежневскому и его сотрудникам оппонировали Чистович, Петр Фаддеевич Малкин (Куйбышевский мединститут) и Абрам Лазаревич Эпштейн (Днепропетровский мединститут). Действительно, большинство поддержало «линию Снежневского». Но из этого не следовало, что оппоненты подверглись партийному взысканию, не говоря о репрессиях. Если говорить о том, какую роль эта дискуссия, навеянная ветрами хрущёвской оттепели, сыграла в психиатрии, то следует признать, что оппоненты Снежневского оказались не на высоте исключительно из-за Эпштейна. Поскольку из всех троих оппонентов только Эпштейн, исходя из собственной догматики, назначал больным, которых признавал «инфекционными психотиками», астрономические дозы антибиотиков. Что касается Чистовича и Малкина (оставившего в наследство непревзойдённое исследование органических психических расстройств), то они лечили психозы нейролептиками, но при этом поступали осторожнее, чем многие московские и ленинградские коллеги: подозревая органическую «подкладку», они выбирали более щадящие препараты (дающие меньше осложнений).

Однако дискуссия 1962 г. была «дуэлью» не нозологистов и антинозологистов, а двух направлений нозологистов между собой. Обе стороны искали первопричину. Совсем другой спор в 1970-х гг., когда готовился к изданию белый двухтомник, происходил в общей медицине. И здесь аргументы Снежневского были адресованы не только психиатрам. Поэтому он ссылался не только на них, но и на Ипполита Васильевича Давыдовского — классика отечественной патологической анатомии, который утверждал, что у любой болезни есть предрасполагающий фактор, причина и поводы. При этом поводы могут быть разнообразны (переутомление, переохлаждение, стресс и т. п.), а причина — одна.

Давыдовский был сыном православного священника, как и Дмитрий Евгеньевич Мелехов — создатель системы врачебно-трудовой экспертизы в психиатрии и один из немногих авторов (в советский период) работ о взаимоотношениях психиатрии и церкви. Главный спор в отечественной медицине был спором о монокаузальности или так называемой «полиэтиологичности». Второй подход активно навязывался извне, его «привезли» с международных конференций.

Снежневский победил в своей отрасли, в то время как коллеги из других отраслей медицины капитулировали, поскольку такие диагнозы, как «ишемическая болезнь сердца» или «хроническое нарушение мозгового кровообращения», — это уход от нозологического подхода. Это признание множественности причин, что в науке означает отказ от исследования причинного фактора (например, этиологии атеросклероза), а в практике — триумф симптоматических средств, которые не лечат, зато вызывают привыкание. Равно как и триумф услуг, дающих временное, физиологическое или психологическое облегчение.

О прямых бенефициарах полиэтиологического подхода на Западе догадаться легко. Частный врач столь же заинтересован в повторном посещении больного, как фармацевтическая корпорация — в прибыли от сбыта технологически несложной, но широко востребованной продукции. «Полиэтиологизация» была одним из приёмов в строительстве унифицированного общества потребления на основе гипермонополизации рынков. Из больного хроническим гайморитом можно выкачать несравнимо больше средств, если он будет ежедневно получать симптоматические средства от насморка, чем если его однократно оперировать.

Точно такой же отбор происходил и в секторе услуг — в частности, психотерапевтических. Больше того, психотерапия вторгалась в чужую область и пыталась наводить в ней собственные порядки. Это происходило именно в начале 1960-х гг., когда возникла так называемая антипсихиатрия — направление, представленное очень узким кругом клиницистов (Р.Д. Лэинг, Т. Сас и др.), но широко популяризированное кинематографом, прежде всего культовым фильмом «Полёт над гнездом кукушки». Антипсихиатрия не просто отрицала существование шизофрении «как класса» — она пыталась «помножить на ноль» результаты многолетнего труда научных школ, прежде всего германской и русской, произвольно игнорируя не только клинические, но и биохимические и морфологические доказательства необратимых изменений, происходящих в головном мозгу в длиннике больших психозов (независимо от того, называть их шизофренией или нет).

Любопытно, что при создании культового кино, вошедшего в «джентльменский набор» революционера 1960-х гг., творчество исподволь вступило в спор с теоретической абстракцией антипсихиатров: рядом со здоровым и главным героем мы видим в клинике типичных больных с длительным стажем, с чертами следа болезни (дефекта) в мимике, жестикуляции, общении — глубоко изменённых людей, которым никакое психологическое толкование их состояния не поможет стать снова такими, каким они были до болезни.

Этот конфликт художественной правды с теорией понятен: любой режиссер театра и кино имеет бэкграунд изучения истории культуры, в которой помимо королей, поэтов, иконописцев и кардиналов фигурируют юродивые, колдуны, отшельники-еретики и отшельники-святые, придворные маги и ворожеи, преследуемые церковью. Аномальных личностей, с годами меняющих образ жизни и внешность, слишком много, чтобы их отрицать как художественную реальность.

Философские статьи, отталкивающиеся от двух-трёх историй болезни, никогда бы не «родили» целое направление, претендовавшее на немедленное воплощение в жизнь, если бы заведомая антинаука, явно расходящаяся с реальностью, не получила дополнительный политический импульс — в дополнение к рыночной конъюнктуре услуг. Это ясно уже из «катамнеза» этого направления — оно сходит со сцены с завершением «революции 60-х».

Психотерапевтическое направление с момента своего возникновения на самом деле не претендовало на чужую территорию. Зигмунд Фрейд и его последователи лечили тех, кого считали невротиками, — больных с пограничными психическими расстройствами. Интерпретируя сны, они не отождествляли сон с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями, которые в бодрствовании толкают людей на нелепые поступки. В свою очередь, мастера гипноза намеренно избегали пациентов, ощущающих преследования, зная, что это обычно приводит к обострению бреда и один такой больной может испортить весь эффект массового сеанса.

Русская школа клинической («большой») психиатрии имела своих классиков ещё в XIX веке. Одним из них был Виктор Хрисанфович Кандинский, двоюродный брат художника, врач-ординатор, написавший брошюру, достойную докторской диссертации, — «О псевдогаллюцинациях» (1881). В отличие от французских коллег, склонных к блестящим внешним описаниям, Кандинский систематизировал продуктивную симптоматику психозов, проведя грань между зрительными и слуховыми обманами, возникающими первично (галлюцинациями) и происходящихми из бредовых переживаний: во втором случае больной, увидев огромного льва, кладущего лапу ему на плечо, не испытывает ужаса: видение «иллюстрирует» его бред, в котором он считает себя пэром Англии.