Аркадий Абрикосов - Из жизни патологоанатома

Ни в коем случае нельзя позволять такую «рационализацию», как раскладка инструментов или материала на простыне вокруг операционной раны. Так вроде бы удобнее – хирурги сразу берут то, что им надо, а не ждут секунду-другую, пока им подаст это операционная сестра. Но контролировать расход материала и инструментов при такой раскладке очень сложно, высока вероятность что-то «проглядеть». Кроме того, от хирургов нужно требовать проведения тщательной ревизии «рабочего места» после завершения операции. Прежде чем зашивать рану, проверь, не забыл ли ты в ней чего-нибудь.

Как вообще можно забыть что-либо в операционной ране?

Не спешите рисовать в воображении в стельку пьяных хирургов и такую же операционную медсестру. Давайте оставим эту картину сценаристам. На самом деле причиной такой ошибки чаще всего является утомление или экстремальная ситуация, возникшая в ходе операции. Нам, патологоанатомам, в некотором смысле везет. Даже при большой нагрузке мы всегда можем выкроить немного времени для отдыха, потому что в нашей работе относительно мало экстренного, разве что только гистологические заключения по опухолям, которые делаются во время операций. Но лечащие врачи часто бывают вынуждены работать на пределе человеческих возможностей. Например, сегодня сложилось так, что скорая помощь буквально одного за другим привозит пациентов с экстренными показаниями к хирургическому вмешательству. Дежурная бригада оперирует в режиме нон-стоп, переходя от одного стола к другому. А что еще остается делать? Пациенту с прободной язвой не скажешь: «Полежите часок, а мы пока отдохнем». Усталость ослабляет внимание – вот вам и забытая салфетка.

Кровеносные сосуды нередко проходят не там, где им положено проходить, а немного в стороне. А еще сосуды дают добавочные ветви. Хирург делает разрез таким образом, чтобы не повредить крупные кровеносные сосуды, но вдруг в неожиданном месте скальпель перерезает артерию, и в лицо врачу фонтаном ударяет кровь. Поврежденный сосуд срочно нужно зажать особым зажимом, который по форме напоминает ножницы, а операционную рану нужно быстро осушить. Быстро, потому что оперируемый пациент лежит под наркозом, а это состояние затягивать не стоит. Чем меньше человек находится под наркозом, тем лучше для него и для врачей, которым пациент устроит меньше неприятных «сюрпризов».

В такой экстремальной суете можно забыть что-то в ране. Я не оправдываю своих коллег, я просто объясняю, как это может происходить.

В нашей больнице был уникальный случай, не имеющий отношения ко мне (к счастью!), но тем не менее заслуживающий упоминания. В терапевтическое отделение поступил сорокапятилетний пациент с жалобами на боли в животе и запоры. Хирург, приглашенный на консультацию, не нашел у пациента хирургической патологии. Терапевты поставили диагноз «Хронический энтероколит» и начали обследовать пациента. На четвертые сутки пребывания в отделении во время дефекации из кишечника пациента вышел марлевый шарик, окруженный соединительнотканной капсулой.

Вот как мог шарик попасть в кишечник? Пациент никаких шариков не глотал, да и наличие капсулы указывало на то, что шарик долгое время находился в брюшной полости. Формирование капсулы из соединительной ткани вокруг инородных тел – это своеобразная защитная реакция организма. Если организм не может избавиться от инородного предмета, то он стремится хотя бы «изолировать» его.

Выяснилось, что семью годами ранее в Екатеринбурге, во время командировки, пациент был прооперирован по поводу острого аппендицита. Других операций брюшной полости не было, следовательно, шарик был забыт во время аппендэктомии [7] Аппендэктомия – удаление аппендикса. . Некоторое время он находился в брюшной полости, а затем прижался к стенке кишки и стал на нее давить. Это давление и вызвало такие симптомы, как нерезко выраженные боли и запоры. Со временем в месте прилегания марлевого тампона образовался пролежень – омертвение стенки кишки в результате нарушения кровообращения, вызванного постоянным давлением. Пролежень превратился в дыру, через которую тампон проник в полость кишечника, а затем дыра в стенке кишки заросла. Пациенту повезло, что содержимое кишечника не попало в брюшную полость и не вызвало воспалительного процесса. Спасла соединительнотканная капсула, сформировавшаяся вокруг шарика. Пока шарик давил на стенку кишки, успели сформироваться дополнительные сращения. В результате дыра в стенке кишки открывалась в соединительнотканный карман, а не в брюшную полость.

После того как шарик вышел наружу, боли в животе исчезли, а стул стал нормальным. Но все могло сложиться иначе, гораздо хуже. Любое инородное тело – это бомба замедленного действия. Никогда не знаешь, какую проблему оно может создать и когда это произойдет. В моей практике был случай, когда такой же марлевый тампон вызвал прободение стенки желудка и человек умер от перитонита. Клиническим диагнозом была прободная язва желудка, но я нашел возле места прободения шарик, который «прилип» к стенке желудка, но «кармана» вокруг него не сформировалось. В анамнезе у пациента была десятилетней давности операция по поводу проникающего ножевого ранения, тогда и был забыт злополучный тампон. Около десяти лет тампон вел себя хорошо, а затем стал причиной смерти.

Коварство тампонов и салфеток в том, что они не обнаруживаются при рентгеновском исследовании. Их можно обнаружить с помощью ультразвука, но не всегда ясно, что это – инородное тело. Чаще врачи думают, что это опухоль и назначают магнитно-резонансную томографию или лапароскопию (осмотр брюшной полости посредством эндоскопа, введенного через маленький «прокол»). Эти исследования тоже подтверждают диагноз опухоли. Даже осмотр через эндоскоп не выявляет истину, потому что марлевый шарик давным-давно обзавелся соединительнотканной капсулой.

Если операция по удалению опухоли производится в плановом порядке, то хирурги обычно предупреждают нас о том, что в такое-то время будет доставлен образец для срочного гистологического исследования. Однажды меня так вот предупредили. В назначенное время я был наготове. Жду – а ничего не приносят. Думаю – наверное, по каким-то причинам задержали операцию. Занялся пока другими делами. Час прошел, другой. Я начал сердиться – отменили операцию, а меня не предупредили. Позже выяснилось, что операцию начали вовремя, только опухоль оказалась марлевым шариком. Эх, всегда бы так!

Забытые хирургические инструменты тоже ведут себя по-разному. Могут сразу же создавать проблемы, а могут и затаиться на годы. Знаю случай, когда забытый кровоостанавливающий зажим спустя пять лет после операции стал причиной кишечной непроходимости. На зажимах есть фиксаторы, которые фиксируют зажим в рабочем состоянии, не давая его браншам разойтись. Но этот зажим хирург забыл в раскрытом виде. Между браншами попала петля кишки, потом бранши сблизились и стали препятствием для прохождения содержимого по кишке. Возникла кишечная непроходимость. Как сблизились бранши? В результате смещения окружавших их структур. При дыхании и при движениях внутренние органы смещаются, а кишечник вдобавок еще и постоянно ритмично сокращается.