Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Однажды знаменитый Бисмарк заболел, будучи в дороге. Свита бросилась искать хоть какого-нибудь доктора поблизости. Привели невзрачного провинциального лекаря. Он начал расспрашивать больного — собирать анамнез. «Железный» канцлер недовольно оборвал его: «Что Вы тянете время, займитесь делом!». Доктор возразил: «Ваше сиятельство, если Вам недосуг рассказать о своей болезни, то лучше обратиться к ветеринару». Бисмарк оценил находчивость, характер и ум скромного врача, проникся к нему полным доверием и попросил его отныне быть своими лейб-медиком.

Так как же доктору лечить высокопоставленного больного? Ответ, вроде бы, очень прост: не надо робеть, не надо бояться, но не надо и чрезмерно усердствовать, ибо это тоже вредит делу; надо всего-навсего отнестись к нему точно так же, как к любому другому, рядовому пациенту и помнить, что он тоже человек. Но следовать этому совету в реальной жизни очень трудно. Мы должны постоянно быть начеку и следить не только за своим поведением, но и за своими мыслями и чувствами, чтобы не позволить даже подсознательному стремлению к собственному благополучию или выгоде хоть как-то нарушить безупречное выполнение врачебного долга. А еще полезно вспомнить Молитву Маймонида..

ПОСТСКРИПТУМ. В ноябре 2005 года эта глава была уже полностью написана. Вдруг в самом конце декабря 2005 года случилась болезнь премьер-министра Израиля Ариэля Шарона, привлекшая к себе внимание мировой общественности. Я могу судить о болезни и об её лечении только на основании тех сведений, которые сообщались средствами массовой информации. Конечно, этого совершенно недостаточно для полноценного профессионального заключения. И всё же некоторые факты удивительным образом перекликаются с этой главой.

Началось с того, что в конце декабря у Шарона возник микроинсульт с кратковременным нарушением сознания и речи. Компьютерная томография позволила исключить внутримозговое кровотечение; был диагностирован ишемический инсульт (местное тромбирование мелкого сосуда или же тромбоэмболия). Важного пациента обследовали с особой тщательностью, так сказать, по полной программе, включая даже внутрипищеводную эхокардиографию (и это у человека, только что перенесшего микроинсульт!). В результате у Шарона было обнаружено небольшое отверстие в межпредсердной перегородке (врожденный порок сердца). Теоретически при таком дефекте тромб из периферической вены может попасть не в малый круг, как обычно, (эмболия легочной артерии), а в артерию большого круга и, в частности в головной мозг. Ясно, что в данном случае порок был ничтожным; ведь он не помешал пациенту стать боевым генералом, участвовать в многочисленных тяжелейших сражениях и дожить до 78 лет. Тем не менее, было решено закрыть этот дефект через две недели, а пока — во избежание повторной сосудистой катастрофы — была начато лечение антикоагулянтом клексаном (низкомолекулярным дериватом гепарина).

Я не знаю, какие конкретно дозы антикоагулянтов получил Шарон, но главный факт трагедии заключается в том, что через две недели после первого эпизода (как раз накануне предполагавшегося закрытия дефекта межпредсердной перегородки) и на фоне непрерывной антикоагулянтной терапии возникло внутримозговое кровотечение. Оно было настолько интенсивное и упорное, что врачам пришлось три раза подрядделать многочасовые нейрохирургические операции, чтобы остановить кровотечение, а также нормализовать свертывание крови с помощью специальных лекарств. Это позволяет думать, что антикоагулянтная терапия была очень энергичной, и что больной получил не минимальную и даже не среднюю дозу, а скорее максимально допустимую. Представим себе, что на месте Шарона оказался бы точно такой же страдающий патологическим избытком веса 78-летний скромный пенсионер, бывший страховой агент или бухгалтер, мирно доживающий свой век в каком-нибудь провинциальном городке Израиля в кругу многочисленных детей, внуков и правнуков. Я уверен, что врачи отнеслись бы к нему тоже с полным вниманием и лечили бы его на столь же современном уровне. И всё-таки, лечение вряд ли было бы столь энергичным. Вполне возможно, что доктора ограничились бы только назначением аспирина

Премьер-министру В.С.Черномырдину принадлежит знаменитая фраза: «Хотели, как лучше, а получилось, как всегда.». Вот и здесь, по-видимому, было проявлено чрезмерное усердие: ведь пациент — руководитель страны. «Хотели как лучше».

Не надо — «как лучше»! Надо просто всегда исполнять свой врачебный долг для всех одинаково хорошо!

Совсем недавно группа европейских исследователей сопоставила эффективность профилактики вторичной парадоксальной мозговой тромбоэмболии с помощью закрытия овального отверстия сравнительно с консервативным лечением. Оказалось, что инвазивное вмешательство не давало дополнительной выгоды (N Engl J Med 2013; 368:1083–1091).

Все обучение будущего врача сводится к тому, чтобы вооружить его для борьбы с болезнями, в особенности же с угрозой смерти. Успехи интенсивной терапии и реанимации поражают воображение и вызывают гордость за нашу профессию. Но ведь, в конечном счете, смерть так же естественна, как и жизнь. Совсем победить ее невозможно. В лучшем случае, мы только отдаляем ее. Поэтому, когда она приходит уже бесповоротно, все наши профессиональные знания, лекарства и приборы оказываются непригодными. Вдруг мы становимся безоружными и непривычно растерянными.

Что может быть тягостнее, чем изо дня в день подходить к постели обреченного человека и чувствовать свое бессилие перед неумолимо приближающейся смертью? Как посмотреть такому больному в глаза, что сказать ему? Эти мысли не дают покоя, пока вы осматриваете в палате остальных больных. Но вот и его очередь. Он лежит, отвернувшись к стене, и ровно дышит, как будто дремлет. — «Всю ночь не спал», — объясняет сосед. — «Заснул, наверное». Вы вздыхаете с облегчением. Не стоит будить беднягу, пусть отдохнет. «Я зайду попозже», — обещаете вы вслух и поскорее выходите из палаты. Но позднее, ах, как не хочется возвращаться… Кстати, наваливаются срочные дела, там уже и рабочий день заканчивается, в палате послеобеденный сон. Зачем я буду их всех тревожить? Оставлю-ка я всё до завтра.

Вот так поступал я в молодости и очень страдал от своего позорного малодушия. Что же делать в такой ситуации, чтобы не было мучительно стыдно самому? Чем помочь больному тогда, когда, казалось бы, и помочь-то нечем? Неужели здесь ничего не остается, кроме притворного оптимизма и назначений для видимости, в пользу которых сам врач не верит?

Когда-то меня поразила фраза одного французского медика: «Врач по самой своей природе — борец со смертью. Но врага надо уважать, и когда поражение очевидно, надо с достоинством покинуть поле сражения». Но это вовсе не значит, что мы можем бросить умирающего и заняться другими больными… Эта фраза просто призывает нас не отравлять последние дни уходящего из жизни человека ненужными лекарствами и обременительными процедурами. Однажды меня пригласили в больницу осмотреть больного с множественными метастазами рака желудка в печень. Среди прочего больной получал две инъекции но-шпы в день (Drotaverine, синтетический аналог папаверина). Я спросил лечащего врача: «Зачем?» — «Но ведь это сосудорасширяющее» — недоуменно ответил он. «Какие же сосуды Вы хотите расширить, может быть, те, которые питают опухоль?» — «Но ведь надо же больному назначить что-нибудь, хоть для видимости!».