Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Даже оказавшись вынужденным создавать лишь видимость лечения, врач не должен бездумно и бездушно назначать первое пришедшее в голову средство. Надо и в этой ситуации сохранять внутреннюю честность, врачебную добросовестность и сострадание к больному. Из множества лекарств следует выбирать только такие, которые имеют хоть какое-нибудь реальное или психологическое показание в данном случае. Больной и без того страдает от своей неизлечимой болезни. Так не будем его вдобавок обременять еще и побочными действиями лекарств, если он при этом не получает никакой выгоды. Так, в терминальной стадии сердечной недостаточности нечего рассчитывать на уменьшение одышки и отеков даже с помощью громадных, уже токсичных доз сердечных и мочегонных средств; в этой ситуации разумнее перейти на наркотики. Точно так же неразумно длительно назначать раковому больному антибиотики по поводу субфебрильной температуры. Ведь в этой ситуации она чаще обусловлена не инфекцией, а распадом опухоли; мы ничего не добьемся, но больной получит стоматит, кишечный дисбактериоз с поносом и кожную аллергию.

Близость неотвратимой смерти отнюдь не означает, что миссия врача закончена. У входа в жизнь — в родильном зале — тоже стоит врач, и задача его здесь чаще всего такая же — не лечить, а просто помочь новорожденному и его матери. Так и теперь, на выходе из жизни мы снова должны всего лишь помочь человеку — облегчить морально и физически неизбежный процесс умирания. Как же вести себя с умирающим больным, что говорить ему?

В романе М.А.Булгакова «Мастер и Маргарита» Иешуа, отвечая Пилату, произносит: «ПРАВДУ ГОВОРИТЬ ЛЕГКО И ПРИЯТНО». Увы, нередко врач вынужден сообщить своему подопечному правду печальную, а то и трагическую. Надо быть уж совсем черствым человеком, чтобы изложить такую весть легко, не задумываясь, каково слышать это больному. Я не собираюсь углубляться в моральные, философские и юридические аспекты этой громадной проблемы, а просто поделюсь своим практическим опытом и результатами полувековых размышлений над этими мучительными вопросами.

В годы моей молодости медицина имела патерналистский характер, и только сам врач решал, что можно сказать больному, а что нельзя. Например, считалось жестоким и потому морально недопустимым сообщать больному о безусловно неблагоприятном прогнозе. Все мои учителя придерживались этой тактики. Затаив дыхание, слушал я их беседы с умирающим или неизлечимым больным и пытался представить, как бы я поступил в такой ситуации. Я не осуждал их умолчаний и мелких искажений правды и всегда внутренне соглашался с ними. Меня восхищали их человечность, сострадание и умение даже в самой горестной ситуации так повести себя, чтобы, не скрывая главного, все же не раздавить безжалостной правдой несчастного, обреченного больного, утешить, ободрить его и сохранить хотя бы искру надежды. Эти беседы остались для меня самыми памятными, драгоценными уроками высочайшего врачебного искусства.

Такого же мнения придерживались тогда не только в Советском Союзе. Среди 442 врачей города Филадельфии (США) в 1953 г. только 3 % всегда сообщали своему больному диагноз рака, 12 % никогда не делали этого и 57 %, как правило , не сообщали такой диагноз (JAMA 153:901–904, 1953). Аналогичную картину обнаружил опрос 219 опытных врачей (средний возраст 50 лет) в крупном клиническом госпитале в Чикаго в 1961 г. В случае некурабельного рака 9 % врачей никогда не сообщали истинный диагноз своим больным, 47 % делали это очень редко; правду предпочитали говорить только 4 %, но не нашлось ни одного врача, который бы сообщал такой диагноз всегда (JAMA 175:86–94, 1961).

В настоящее время отношение врачей на Западе к этой проблеме резко изменилось. Теперь большинство считает, что больному надо всегда говорить всю правду, как бы горька она ни была. Недавно информационное агентство Медскейп провело опрос 24 000 врачей в США и 940 в Великобритании по различным вопросами медицинской этики (Medscape Business of Medicine Nov 20, 2012). На вопрос: «Скроете ли Вы от больного информацию о его терминальном или претерминальном диагнозе, желая подбодрить его?» только 10 % американских врачей ответили «Да»; 72 % заявили: «Нет, я всегда абсолютно честен в отношении диагноза», и лишь 18 % сказали, что «это зависит от обстоятельств». Английские врачи оказались не столь жестокими: соответствующие цифры были 14 %, 54 % и 33 %…

В пользу этого нового подхода приводят очень веские аргументы. Во-первых, ложь, пусть даже с наилучшими намерениями, рано или поздно обязательно обнаружится. В результате больной страдает вдвойне и вдобавок теряет доверие к своему врачу. Во-вторых, стремительный прогресс медицины приводит к тому, что многие болезни, которые еще недавно считали смертельными или безнадежными, теперь поддаются лечению. Но для того, чтобы проводить такое лечение, часто очень тяжелое, как например современные химиотерапевтические протоколы, необходимо, чтобы больной понимал и знал, почему его подвергают этим процедурам. Наконец, больной имеет право знать, сколько ему осталось жить, чтобы распорядиться оставшимся временем и устроить свои дела так, как он хочет.

Однако кроме этих причин, которые, в конечном счете, можно объяснить заботой о благе больного, есть еще одна немаловажная причина, но совсем другого свойства, а именно боязнь судебного преследования. В авторитетном американском журнале New England Journal of Medicine (Vol. 330: 223–225, Jan. 20, 1994) было опубликовано изложение одного такого судебного процесса. Это серьезный материал для размышления. У 43-летнего мужчины во время удаления нефункционирующей почки был обнаружен рак в хвосте поджелудочной железы. Хирург полностью удалил опухоль, сообщил об этом больному и направил его к онкологу. Однако он не сказал больному, что только пять процентов больных раком поджелудочной железы остаются в живых через 5 лет, независимо от метода лечения. Онколог предложил новый, экспериментальный метод химио- и радиотерапии, но также не сообщил больному свой прогноз. Через год больной умер, и вдова обратилась в суд. Она утверждала, что если бы больной знал всю правду, он вряд ли согласился бы на малоперспективное, но мучительное лечение и предпочел бы привести в порядок свои дела и мирно дожить оставшиеся дни в кругу семьи. Врачи оправдывали свое умолчание соображениями гуманности. Присяжные согласились с этими мотивами и вынесли оправдательный вердикт. Однако Верховный Суд штата Калифорния единогласно пришел к противоположному заключению. В частности, он записал в своем решении: «Врач, будучи экспертом, оценивает риск лечения или отказа от лечения, а также вероятность успеха своих мер. Однако в компетенцию эксперта отнюдь не входит сопоставление этих рисков с опасениями, страхами и надеждами пациента. Такая оценка и следующее за ним решение выходят за рамки медицины и всецело относятся к компетенции самого больного».