Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

В романе «Идиот» умирающий от легочной чахотки больной говорит: «Мне надо было человека, чтобы сказал мне, наконец, голую правду, не нежничая и без церемонии. Так он (т. е. врач — Н.М.) и сделал, и не только с готовностью и без церемонии, но и даже с видимым удовольствием. Он брякнул мне прямо, что мне осталось около месяца, но, может быть, и гораздо раньше я умру… Все это Кислородов сообщил мне даже с некоторою щеголеватостью бесчувствия и неосторожности и как будто делая мне тем честь, то есть, показывая тем, что принимает и меня за такое же всеотрицающее высшее существо, как и он сам, которому умереть, разумеется, ничего не стоит».

Не так уж редко больной требует «сказать всю правду». Однако большей частью за этими мужественными и гордыми словами скрывается надежда услышать всё же что-то ободряющее, обнадеживающее, на подобие: «да, виновен, но заслуживает снисхождения». Во всяком случае, не всегда высказываемые больным просьбы следует понимать буквально. Вот поистине трагикомический пример. Я длительно наблюдал пожилую женщину с корковой слепотой в результате обширного двустороннего инфаркта затылочно-теменных областей коры головного мозга. Затем к этому добавился гемипарез. Больная уже многие месяцы прикована к постели, муж также инвалид, с трудом передвигается по комнате и не в состоянии помочь ей — в общем, ситуация ужасная и, главное, безнадежная. При очередном посещении на дому больная плачущим голосом говорит: «Доктор, дайте мне какого-нибудь яду, я не могу больше так жить! Хоть бы кто-нибудь отнес меня на берег и утопил в море!.». Я только успеваю подумать, что, в сущности, она права, призывая смерть, но уже через мгновение она добавляет тем же голосом: «Доктор, не забудьте, пожалуйста, выписать мне слабительное».

В своей книге о Сталине писатель Э. Радзинский приводит поразительный отрывок из неопубликованных записок сестры Ленина Марии Ильиничны Ульяновой. Записки эти он обнаружил в секретном партийном архиве спустя полвека после их написания. «Зимой 1921 года В.И. (Владимир Ильич) чувствовал себя плохо, — пишет Мария. — Не знаю точно когда, но в этот период В. И. сказал Сталину, что он, вероятно, кончит параличом, и взял со Сталина слово, что в этом случае тот поможет ему достать и даст цианистого калия. Сталин обещал. Почему он обратился с этой просьбой к Сталину? Потому что он знал его за человека твердого, стального, чуждого всякой сентиментальности. С той же просьбой В. И. обратился к Сталину в мае 1922 года, после первого удара. В. И. решил тогда, что все кончено для него, и потребовал, чтобы к нему вызвали Сталина. Эта просьба была настолько настойчива, что ему не решились отказать. Сталин пробыл у В. И. действительно минут пять, не более, и когда вышел от Ильича, рассказал мне и Бухарину, что В. И. просил ему доставить яд, так как время исполнить данное обещание пришло. Сталин обещал… Но потом, обсудив совместно, мы решили, что надо ободрить В. И. Сталин вернулся снова к В. И. и сказал, что, поговорив с врачами, он убедился, что еще не все потеряно и время исполнять просьбу еще не пришло. В. И. заметно повеселел, хотя и сказал Сталину: «Лукавите?».

А вот еще один поучительный случай. Смертельно раненого на дуэли Пушкина посетил его друг Владимир Даль, врач по образованию и будущий автор знаменитого словаря. Пушкин радостно приветствовал его и, взяв за руку, умоляюще спросил: «Скажи мне правду, скоро ли я умру?» Тот ответил: «Мы за тебя надеемся, право, надеемся, не отчаивайся и ты». Пушкин благодарно пожал ему руку и сказал облегчённо: «Ну, спасибо». Он заметно оживился и даже попросил морошки, а Наталья Николаевна радостно воскликнула: «Он будет жив! Вот увидите, он будет жив, он не умрёт!».

Врача нередко уподобляют адвокату — оба являются экспертами и оба дают советы своему клиенту. Но между ними есть одна существенная разница. Если совершено тяжкое преступление, то размер наказания определяется как бы извне, только судьей, в соответствии с законом. Какие бы советы ни давал адвокат, сам преступник уже не может повлиять на свою судьбу, спасти себя, скажем, от смертной казни (если он действительно виноват). В случае же опасной болезни исход поединка между жизнью и смертью определяют, среди прочего, и такие факторы, как мужество больного и его воля к жизни. А это зависит, в частности, и от того, как поведет себя врач — просто ли сообщит больному о его шансах (скажет «всю правду») или же, вдобавок, ободрит его и воодушевит на борьбу с болезнью.

Мы нередко ошибаемся даже в диагнозе, хотя строим его на основании множества разнообразных сведений, начиная с анамнеза и кончая самыми утонченными инструментальными данными. Что же тогда можно сказать о надежности наших прогнозов? На этот счет есть давняя медицинская шутка. На улице к врачу бросается прохожий с возгласом: «Профессор, Вы мой спаситель!» — «Что-то я Вас не припоминаю.» — «Ну, как же! Я был уже при смерти, но Вас пригласили на консультацию, Вы меня осмотрели, сказали только одно слово, и я выздоровел!» — «Какое же это было слово?» — «Вы сказали: «МОРИБУНДУС!» (moribundus — умирающий). Можно, конечно, отмахнуться от этой шутки с бородой, но вот что уже в наше просвещенное и насквозь научное время рассказал знаменитый американский кардиолог Лаун (B. Lown). В его клинике длительное время лежал больной с тяжелой недостаточностью сердца. Все попытки помочь ему были безрезультатны. Но вдруг, ко всеобщему удивлению, он пошел на поправку, и был выписан в хорошем состоянии. Спустя какое-то время Лаун случайно встретил его и попытался выяснить, что же произошло. Больной рассказал, что при очередном обходе Лаун выслушал его сердце и подозвал студентов со словами: «Послушайте: настоящий галоп!». — «И я подумал, что если мое сердце еще может пускаться в галоп, то мои дела не так уж плохи!» — закончил больной. Ведь в отличие от врачей он не знал, что ритм галопа — обычно зловещий признак очень плохого состояния мышцы сердца.

В сущности, прогноз опирается только на статистику, — либо в виде нашего личного опыта, либо коллективного опыта (литературные сведения). Статистика может утверждать, например, что только 5 % заболевших данной болезнью выживают. Это очень важно для общей оценки ситуации. Но ведь мы не знаем, в какую группу попадет наш конкретный больной — в эти счастливые пять процентов, или же ему не повезет, как большинству. В реальной жизни врач имеет дело не с абстрактным среднестатистическим больным, а с конкретным человеком, который обладает своими собственными, индивидуальными биологическими особенностями. И результат борьбы между жизнью и смертью зависит, среди прочего, также и от этих биологических особенностей. Вот почему больного интересует не статистика, а его личный, индивидуальный прогноз. Это хорошо демонстрирует следующий диалог. Хирург предлагает больному операцию. «Доктор, а это не опасно?» — «Нет, что Вы! От этой операции умирает всего один больной на десять тысяч» — «А он уже умер?». Увы, наши способности дать верный индивидуальный прогноз пока очень малы.