Норберт Магазаник - Диагностика без анализов, врачевание без лекарств

Поэтому суждение больного о своем враче всегда включает, среди прочего, также и оценку той моральной помощи, которую он получил при общении с ним. Вот почему его окончательный приговор содержит значительный субъективный, эмоциональный компонент: «этот доктор мне нравится, он хороший».

Напротив, оценка врача коллегами по профессии строится не на субъективном впечатлении, а на твердых фактах. Нам известно, как часто этот доктор ошибается в диагнозе, какова его эрудиция и сколько у него научных трудов, как часто его лечение оказывается успешным, как часто у него бывают послеоперационные осложнения и так далее. Вот почему мы знаем, кто на самом деле хороший врач, а кто лишь слывёт таким благодаря своей должности или званию. Психотерапевтический компонент работы врача занимает в этом реестре обычно скромное место или совсем не учитывается. Ведь этот параметр так трудно измерить, он очень субъективен. Вдобавок, эту сторону врачебной работы далеко не все коллеги считают достаточно важной, чтобы принимать её во внимание при общей оценке.

Теперь представим себе доктора относительно слабого (с нашей, профессиональной точки зрения), но который почему-то располагает к себе больных, иначе говоря, обладает положительным психотерапевтическим воздействием. Даже если результаты его соматического лечения окажутся не очень высокими, больной всё равно будет благодарен этому доктору, ибо он испытал совершенно реальное чувство облегчения, прилив бодрости, душевных сил и мужества. Поэтому он вполне искренно будет рекомендовать этого врача как очень хорошего специалиста.

Некоторых профессионалов такая оценка может удивить и даже рассердить, как явно несправедливая. Но врачи, обладающие незаслуженной (с нашей точки зрения) популярностью, встречаются не так уж редко. Этот факт убедительно показывает, какое большое значение придают больные психотерапевтическому компоненту в любой врачебной деятельности. Можно, конечно, пренебрежительно отмахнуться от этого и сказать, что только профессионал в состоянии оценить истинное мастерство. Но ведь, в конце концов, мы, врачи, существуем не для самих себя, не для профессионалов, а для больных, — точно так же, как артисты существуют для публики. Знатоки могут восхищаться виртуозным мастерством музыканта, но если его игра не волнует души людей, он не сможет собирать полные концертные залы. Вот почему истинная, то есть всеобъемлющая оценка врача зависит не только от его профессиональных знаний и навыков, но и от его человечности, от его способности благоприятно воздействовать на душевный мир своих подопечных. Для того, чтобы стать по-настоящему хорошим врачом, недостаточно получить признание своих коллег; надо еще добиться расположения и доверия больных. А для этого надо постоянно помнить, что психотерапия всегда, во всех условиях является не факультативным довеском, а одним из наших важнейших инструментов врачевания. Идеалом поэтому является врач, который сочетает высокий профессионализм с отчетливым пониманием своей психотерапевтической роли.

Однажды престарелого композитора Сибелиуса навестил известный пианист Вильгельм Кемпф (Kempff) и сыграл по его просьбе сонату Бетховена. Когда Кемпф закончил, растроганный Сибелиус сказал ему: «Вы сыграли сейчас не только как пианист, а как человек.». Что может быть лучше такой похвалы?…

ПОСТКРИПТУМ.Когда эта глава была закончена, я дал её прочесть своему давнему другу и ученику, талантливому врачу. Он получил прекрасное медицинское образование еще в России, затем прошёл труднейшую и долгую специализацию в Израиле, и вот уже многие годы он успешно работает старшим кардиологом в крупной израильской больнице. В своей рецензии, которую он назвал «Ответ учителю», он написал:

«Интересно, что единственное, что Вы, Н.А., сочли нужным выделить — Хороший врач — это заботливый врач. Да это же, извините, ханжество чистой воды. В моих глазах хороший врач — совсем не обязательно филантроп и самоотверженный гуманист, а в первую очередь профессионал, который продает свои знания и умение всем желающим, имеющим деньги, или действующую медицинскую страховку, и считающим, что у них есть проблема со здоровьем — реальная или вымышленная. Если у прикованного к постели больного есть пролежни — его семье нужно объяснить происхождение пролежней, и пути их лечения. Пусть они или сами разглаживают складки на простыне, или наймут кого-то. (Или можно свезти старика в больницу, где это будут делать или нет за зарплату медсестры). Заботливость и тем более участливость тут совершенно не при чем, просто нужен профессионализм.

Хороший врач выставляет на продажу в первую очередь хорошее знание медицины, понимание возможностей инструментов, имеющихся в его арсенале, лекарств, а также знание человеческой натуры, и умение манипулировать ею в интересах лечения. Забота и участие — это часть профессионально правильного поведения. Заботливый и участливый профессионал — портной, адвокат или парикмахер могут произвести хорошее впечатление поначалу, но оценка их работы в финале основывается на том, как сидит костюм, одинаковой ли длины виски, или каков приговор суда».

Признаться, я был удивлен и несколько огорчен этим строгим осуждением со стороны врача новейшей формации, несомненно, высокого профессионала. Лишь спустя несколько месяцев после этого, мне посчастливилось разыскать в интернете и познакомиться с полным текстом лекции Френсиса Пибоди (Francis W. Peabody) о врачевании, которую он прочел студентам Гарвардского медицинского факультета в 1927 (!) году. Статью эту продолжают часто упоминать в американской медицинской литературе с огромным уважением вплоть до настоящего времени, что свидетельствует о её важности и актуальности. Пибоди закончил свою лекцию словами: « The secret of the care of the patient is in caring for the patient». Слово care само по себе означает по-английски просто заботу (о ком-то или о чем-то); но словосочетание medical care означает медицинское обслуживание, лечение, врачевание. Таким образом, эту фразу можно перевести так: «Секрет врачевания заключается в заботе о больном человеке».

Следует подчеркнуть, что в то время, когда эти слова были произнесены, медицина в США была полностью платной: медицинское страхование началось там лишь в 30-е годы прошлого века. И всё же, этот выдающийся врач, для которого «выставлять на продажу» свои профессиональные знания было делом совершенно естественным, был убежден, что основанием врачевания являются именно сострадание и забота о больном человеке.

Но, быть может, эти красивые слова, сказанные почти сто лет назад, надо сейчас списать в архив точно так же, как и никому теперь не нужные учебники того времени? Ответом служит статья из серии «Становление врача», опубликованная совсем недавно в одном из лучших медицинских журналов США (N Engl J Med March 31. 2011; 364:1190–1193). Её авторов занимает не вопрос, нужны ли современному врачу сострадание и забота о больном — для них это самоочевидная аксиома. Они убеждены, что молодежь, поступающая в медицинские институты, с самого начала уже преисполнена альтруизмом и желанием помочь страждущим. Проблема лишь в том, как сохранить этот настрой и научить будущих врачей использовать его столь же профессионально, как они будут впоследствии применять перкуссию, аускультацию, основы физиологии и другие полученные знания. Первая встреча в госпитале со смертью всегда оказывается для начинающего врача тяжелым душевным потрясением. Но когда он видит, что его наставники не впадают в отчаяние и спокойно продолжают свою работу, ему начинает казаться, что это только он один слишком чувствителен и сентиментален, и что надо быть более хладнокровным — как все. Именно в этом кроится источник будущей эмоциональной черствости, столь пагубной для врача. «По сути дела, мы сами учим их равнодушию — не намеренно, но по небрежности, просто нашим молчанием». Вместо этого, опытный врач должен объяснить новичку, что потрясение и сострадание, которые он испытывает, совершенно естественны и даже похвальны. «Задача состоит в том, чтобы научить будущих врачей, как использовать эти чувства в своей практической работе на благо больных». Остается лишь добавить, что авторы статьи являются сотрудниками Гарвардского медицинского факультета — настоящей Мекки современной медицины…